早产儿管理诊疗要点

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早产儿管理诊疗要点
关键点提示:
☆早产儿分类与简易胎龄评估
☆极低、超低出生体重儿管理
☆早产儿管理常见问题
一、新生儿分类与简易胎龄评估(见表1、2、3)
表1新生儿不同分类方法
表2简易胎龄评估表(胎龄周数=27+总分)
体征0 1 2 3 4
足底纹理无前半部红痕
褶痕不明显
红痕>前半部
褶痕<前1/3
褶痕>前
2/3
明显的深褶
痕>前2/3
乳头形成难认
无乳晕
明显可见,乳
晕淡、平,直
径<0.75cm
乳晕呈点状,边
缘不突起
直径<0.75cm
乳晕呈点状,
边缘突起,直
径>0.75cm
……
指甲……未达指尖已达指尖超过指尖……
皮肤组织很薄
胶冻状
薄而光滑光滑,中等厚
度,皮疹或表皮
跷起
稍厚,表皮
皱裂跷起,
手足为著
厚,羊皮纸样,
皱裂深浅不一表3中国不同胎龄新生儿出生体重百分位数参考值(g)
二、极低、超低出生体重儿管理
1.产房管理
2.NICU管理
3、生命早期72h管理
4、出院前准备和筛查
三、早产儿常见问题
1、早产儿喂养不耐受(feeding intolerance,FI)
不能消化肠道喂养物质,表现为胃潴留量大于喂养量的50%,腹胀或呕吐或两者均有,且影响肠道喂养计划执行。

存在以下表现≥2项可诊断:
①腹胀;
②肠鸣音消失、血便;
③持续出现含胆汁或咖啡色胃潴留液;
④潴留液量>2ml/kg或大于前次喂养量的50%;
⑤暂停肠道喂养时间>24小时。

每餐最小喂养量:(每次喂养量大于最小喂养量时需要抽取、测量残留量)体重喂养量
< 500g 2ml
500-749g 3ml
750-1000g 4ml
> l000g 5ml
胃潴留的处理:
(1)如果潴留量不超过5ml/kg或前次喂养量的50%(取两者的高值),将潴留物注回胃内,如果下餐仍有潴留,喂养量需减去潴留量。

(2)如果潴留量超过5ml/ kg 或前次喂养量的50%如超过此数值,回注前次喂养量的50%,禁食一次。

如果下餐仍有潴留,则需根据临床情况减慢喂养速度或暂停喂养。

如减慢喂养速度后仍存在胃潴留,考虑减少喂养量至此前能够耐受的水平。

2、早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)筛查
详见相关章节
3、早产儿脑损伤(brain injury in premature infants,BIPI)
根据胎龄、围生期高危因素、临床表现、颅脑影像、脑功能综合进行诊断。

需注意:颅脑影像检查无异常,不能除外脑损伤,须有脑功能异常的证据才能诊断脑损伤;脑功能正常不能除外脑损伤,须有影像学异常的证据才能诊断。

辅助检查:
①头颅超声(HUS)
指征:体重<1500g和/或胎龄<32周;胎龄<37周早产有机械通气、严重感染、慢性缺氧及反复输血等高危因素尽早行HUS。

检查时间:建议生后24h内、3天和7天各做一次,之后每周复查一次,直至出院;出血较重者,每隔3d查一次,直至出血稳定。

超声表现:PVL早期脑室周围强回声,回声高于脉络丛,随后脑实质回声转为相对正常,损伤4-6周可见液化形成的囊腔,超声不能识别弥漫性PVL。

②头颅磁共振(MRI)
指征:体重<1500g和/或胎龄<32周早产儿在出院前或PMA足月应常规检查。

检查时间:生后4-14天首次检查,校正胎龄36-40周或出院前做第2次检查。

MRI表现:早期见脑室周围白质损伤T1WI低信号、T2WI高信号,生后1周内
MRI(DWI)显示病变区高信号;晚期见脑室周围白质T1WI条索状等信号,T2WI高信号,脑室扩张、灰质萎缩及脑外间隙增宽;弥散张量成像(DTI)可检测组织中水弥散情况,对后期评估及随访有重要作用。

③头颅CT:有急性颅内出血时,CT可较敏感显示出血量及部位。

④脑功能监测
脑电图(EEG):至少需在生后48h内和第7-14d各做一次;分为急性期异常(ASAs)和慢性期异常(CSAs);
ASAs标准:连续性中断或/和背景活动振幅降低;
CSAs标准:δ波畸形伴或不伴额叶>100μV的正向尖波或枕叶>150μV的负向尖波、中央区>100μV的正向尖波;
振幅整合脑电图(aEEG):须在生后1周内检测,表现:缺乏睡眠周期、窄带下界电压过低、窄带带宽加大、连续性低电压、癫痫样波形和爆发抑制等。

常规每周监测1次。

4、早产儿代谢性骨病(metabolic bone disease, MBD)
(1)诊断标准
诊断基于病史、临床表现、生化标志物、影像学检查、骨容量测定、骨骼结构与矿物质构成分析等方面。

(2)辅助检查
①血钙不能用于MBD诊断;
②血ALP升高达900IU/L及血磷<1.6mmol/L对于诊断骨矿化不足的敏感度为100%,特异度70%;
③甲状旁腺激素(PTH)在生后3周时>180mg/dl或血磷<1.6mmol/L时,发生严重代谢性骨病的敏感度为100%,特异度94%;
④尿钙>1.2mmol/L和尿磷>0.4mmol/L,提示骨矿物质累积充足;
⑤血清25-羟基维生素D:早产儿MBD主要是机体钙磷摄入不足所致,维生素D 不一定缺乏,甚至升高。

⑥影像学检查:X线用于严重MBD的诊断,在影像学异常之前MBD已经出现;双能X线吸收计量法(DEXA)、超声骨密度(QUS)可用于早期诊断。

(3)预防和治疗
A、营养支持
①尽早补充矿物质(钙磷镁)生理需要量,持续到校正年龄3-4个月;但若发现生长缓慢和/或其他血清指标异常,则应及时加量;
②维生素D400-1000IU/d,可维持血25-羟维生素D3在25ng/ml。

B、被动运动的机械刺激能促进骨的矿化作用,提高骨矿物质、骨长度和骨面积。

C、护理时注意动作轻柔,避免骨折发生。

D、有影像学证据的经肠道喂养早产儿治疗措施
①营养摄入最大化:增加母乳添加剂和/或早产儿配方奶;
②添加元素钙、磷:常从20mg/(kg.d)元素钙和10-20mg/(kg.d)元素磷开始,如果能够耐受,增加最大量至70-80mg/(kg.d)元素钙和40-50mg/(kg.d)元素磷,钙磷比例1.7:1;
③维持25-羟维生素D
>20ng/ml;
3
④每1-2周测血磷和血清ALP;每隔5-6周检查佝偻病影像学,直到疾病缓解;
⑤日常护理中小心看护患儿,根据临床,慎重使用激素和呋塞米。

5、早产儿动脉导管未闭
(1)诊断标准
有血流动力学意义的PDA(Hemodynamic significant PDA,hsPDA)
①常用超声指标包括:左心房与主动脉根部的比值(LA/AO)>1.4(范围1.15-
1.7),动脉导管大小(直径)>1.5mm(范围1.5-2mm)。

在<31周早产儿,生后早期(7-31小时)导管直径>1.5mm可预测是否发生症状性PDA。

②生化标志:hsPDA时,BNP、NTpBNP显著增高,但变化范围较大,特异性尚不够,限制了临床应用。

(2)治疗
①治疗对象:对血流动力学有意义的PDA应进行治疗;对于应用呼吸机的体重<1000g早产儿有明显PDA时,不管是否存在明显的左向右分流的症状和体征,都应该治疗;对于>1000g的早产儿,仅在有血流动力学有意义的PDA并发呼吸或心血管系统体征时,应用吲哚美辛或布洛芬治疗。

②保守治疗:对于hsPDA,日龄>3d新生儿每日限液<130ml/kg;调整呼吸机参数,使用短吸气时间和相对高的PEEP。

③药物治疗:对早产儿在生后6-24h出现hsPDA风险者,予吲哚美辛预防性治疗;对无症状的早产儿PDA,在生后72h内予吲哚美辛或布洛芬进行早期治疗;对出生72h后,有症状的早产儿hsPDA常用布洛芬进行治疗;(剂量见药物附表)④手术治疗:在生后4周后,药物治疗成功率明显下降,当药物治疗有禁忌症或无效时,可采用手术结扎PDA。

6、早产儿黄疸的处理(<35周早产)
>35周早产儿黄疸的处理参见黄疸相关章节
胎龄<35周、出生体重<1000g患儿光疗及换血标准
胎龄<35周、出生体重1000-1499g患儿光疗及换血标准
胎龄<35周、出生体重1500-1999g患儿光疗及换血标准
胎龄<35周、出生体重>1999g患儿光疗及换血标准
7、医院感染的防治
注意:对长时间用广谱抗生素、中心静脉置管、长时间禁食和肠外营养、手术后的早产儿,可预防性使用氟康唑预防。

8、早产儿甲状腺功能问题及处理
(1)检查时间:由于ELBW会出现TSH延迟升高,故生后最初检查可发生假阴性而耽误治疗,应对所有出生体重<1500g的早产儿在生后2-4周进行血清甲状腺功能检查;
(2)治疗:对胎龄<28周、持续低T4、TSH正常或T4正常、TSH持续升高(6-10mU/L)的患儿应给予治疗;左旋甲状腺素钠10-15μg/(kg.d)(有人认为每天8-10μg/kg、短期治疗效果更好),通常持续至2-3岁,出院后长期随访,内分泌医师协助诊治。

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