经 Wiltse 入路椎管减压 Dynesys 固定治疗退变性腰椎管狭窄症

经 Wiltse 入路椎管减压 Dynesys 固定治疗退变性腰椎管狭
窄症
王伟;李安军;李锦华;赵宙;施永彦
【摘要】目的：探讨经 Wiltse 入路椎管减压 Dynesys 固定治疗退变性腰椎管狭窄症的应用效果。

方法将2011年10月至2013年10月收治的32例单节段退变性腰椎管狭窄症患者随机分为经 Wiltse 入路组和后正中入路组，Wiltse入路组15例，男9例，女7例，年龄42~65岁，平均51岁；后正中入路组17例，男10例，女7例；年龄40~62岁，平均53岁。

通过对两组的围术期指标（手术时间、术中出血量、术后引流量及患者术前术后腰部疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和腰背下肢 Oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）进行比较，评价 Wiltse 入路椎管减压 Dynesys 固定治疗退变性腰椎管狭窄症的临床疗效。

结果32例患者得到6~9个月的随访，两组患者对比研究显示经 Wiltse 入路组手术时间、术中出血量、术后引流量少于后正中入路组；术后3 d 及14 d 腰痛评分改善程度优于后正中入路组；术后1个月ODI 优于后正中入路组，术后6个月 ODI 两组无明显差异。

结论 Wiltse 入路植入Dynesys 系统，椎管减压具有创伤小、出血少、术后患者恢复更快等特点，是符合微创理念的一种实用手术方式。

%Objective To observe the early clinical outcomes and safety of hemilaminectomy and Dynesys system implantation through Wiltse paraspinal approach and conventional posterior midline approach for the treatment of single-segment degenera-tive lumbar spinal stenosis. Methods 32 patients with single-segment degenerative lumbar spinal stenosis were treated by hemilaminectomy and Dynesys system implantation and divided into 2 groups according to the
different surgical approaches. The effects were evaluated by operation time,bleeding volume,postoperative drainage volume,incision pain and post operation dysfunction. Incision pain was measured by visual analog scale(VAS)on the 3rd day and the 14th day after operation. Post operation dysfunction was measured by Oswestry disability index(ODI)on the day before operation,in the 1st month and the 6th month after operation. Results 32 patients were followed up for 6 to 9 months. The statistics showed that there were less operation time,bleeding volume,and postoperative drainage volume in the Wiltse paraspinal approach group(P ﹤ 0. 05). The VAS scores of the 3rd day and the 14th day after operation were lower in wiltse approach group than in conventional posterior midline approach(P ﹤ 0. 05). The ODI scores in the 1st month were lower in wiltse approach group(P ﹤ 0. 05),but there were no differences in ODI scores 6 months after operation. Conclusion The results suggested that Wiltse approach has less nega-tive effect on paraspinal muscles than conventional approach and has advantages of less injury,less bleeding and quick recover-y. So it complys with the concept of minimally invasive surgery and is worth to be popularized in clinic practices.
【期刊名称】《实用骨科杂志》
【年(卷),期】2014(000)008
【总页数】4页(P676-679)
【关键词】椎管狭窄症;Wiltse 间隙入路;后正中入路;治疗效果
【作者】王伟;李安军;李锦华;赵宙;施永彦
【作者单位】湖北医药学院附属人民医院脊柱外科，湖北十堰 442000;湖北医药学院附属人民医院脊柱外科，湖北十堰 442000;湖北医药学院附属人民医院脊柱外科，湖北十堰 442000;湖北医药学院附属人民医院脊柱外科，湖北十堰442000;湖北医药学院附属人民医院脊柱外科，湖北十堰 442000
【正文语种】中文
【中图分类】R681.5+7
Dynesys系统具有能够保留固定节段正常生理活动度及稳定性、同时防止邻近节段退变等优点，近年来在临床上得到较多的应用[1]。

经Wiltse入路可以避免多裂肌广泛的剥离，较后正中入路减少了对多裂肌的医源性损伤[2]。

鉴于上述原因，我们对2011 年10月至2013 年10月收治的32 例单节段退变性腰椎管狭窄症患者分别采用经Wiltse入路和后正中入路植入Dynesys系统及椎管减压进行治疗，比较其临床疗效，现将研究情况报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组共32 例，依据随机数字表随机分为Wiltse 入路和后正中入路两组，Wiltse入路组15 例，男9 例，女7 例，年龄42～65 岁，平均51 岁；后正中入路组17 例，男10 例，女7 例；年龄40～62 岁，平均53 岁。

所有患者均有相应的临床症状，如腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行等。

术前专科检查包括腰椎正侧位和过伸过屈位X线片以及腰椎CT和MRI等。

根据临床表现与影像学确定需行单节段椎管减压及固定。

1.2 手术方法所有患者均在全麻下气管插管，俯卧位，腹部悬空，术前C型臂 X
线机透视下确定病变间隙，常规消毒铺巾。

Wiltse入路组：后正中切口，切开皮肤、浅筋膜，分别于棘突两侧2～3 cm处切开腰背筋膜，确认双侧多裂肌与最长肌之间的肌间隙，沿双侧肌间隙钝性分离，显露手术节段的关节突和横突，根据患者症状及影像学表现行单侧或双侧神经根管或中央管减压，解除神经根或硬膜囊受压，按标准方法植入Dynesys椎弓根螺钉及绳索和套管。

后正中入路组：后正中切口，切开皮肤、浅筋膜，沿棘突两侧切开腰背筋膜，骨膜下剥离椎旁肌，直至显露双侧关节突关节外侧及椎弓根进钉点，根据患者症状及影像学表现行单侧或双侧神经根管或中央管减压，解除神经根或硬膜囊受压，按标准方法植入Dynesys椎弓根螺钉及绳索和套管。

两组术后均常规放置引流管24～48 h，术后1周内鼓励患者戴腰围离床活动及进行功能锻炼。

1.3 观察指标及测量工具记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量及术中术后并发症；术后3、14 d采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估切口区域的疼痛程度；术前1 d及术后1、6个月采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评价腰腿痛的恢复情况。

1.4 统计分析方法所有数据由SPSS 17.0 统计学软件处理，以α = 0.05为检测水准，计数资料以绝对值及构成比表示，采用χ2检验，计量资料用表示，按完全随机设计进行方差分析和SNK-q检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果
所有患者均获得随访，随访时间为6～9个月，平均7个月，两组术前一般资料比较差异无统计学意义(见表1)。

两组患者手术时间、术中术后出血量、术后VAS评分及ODI评分各组数据均为正态分布且方差齐，采用两独立样本均数的t检验。

结果显示：两组手术时间、术前1 d、术后6个月ODI差异均无统计学意义(P>0.05 )；两组术中出血量、术后引流量、术后3 d及14 dVAS及术后1个月差异均有统计学意义(P<0.05 )。

两组均无血管和神经损伤，无硬脊膜撕裂和切口感
染，术后行X线片检查显示内固定位置满意，至末次随访时未见螺钉松动或断裂。

典型病例为一62 岁女性患者，腰椎管狭窄并腰椎不稳，手术前后影像学资料见图1～4。

表1 两组患者一般资料比较组别n性别(例)男女年龄(岁)手术间隙(例)L4～5间
隙L5S1间隙Wiltse入路组159651.48±10.7487传统入路组
1710753.27±8.5989P 值0.740.670.60
表2 两组患者手术时间、术中术后出血量、术后VAS评分及ODI评分比较组别
n手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)VAS(分)术后3 d术后14 dODI
术前1 d术后1个月术后6个月Wiltse入路组
15102.4±17.30202.1±87.6560.35±35.244.57±0.682.57±0.6560.83±10.5035. 39±6.578.52±4.80后正中入路组
17130.8±19.57326.0±91.8290.89±60.797.19±0.634.10±0.5458.39±9.8946.6 3±6.1710.59±5.16t值-0.596-10.586-11.452-8.981-11.125-0.255-2.258-
10.692P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.050.800<0.050.751
3 讨论
在正常生理状态下，椎旁肌对于脊柱整体稳定性的维持具有重要意义，传统后正中入路不可避免地要对椎旁肌进行不同程度的切开、剥离、牵拉等操作，这些都会对椎旁肌造成不同程度的损害[3]，由此可能带来腰椎术后长期下腰痛及手术失败综
合征等诸多并发症[4]。

随着脊柱外科的发展，微创术式已越来越受到患者和医师的关注，微创术式的基本出发点是以最小的医源性创伤换取最好的临床疗效[5]。

Wiltse入路从多裂肌与最
长肌的自然间隙进入，较少的切除肌肉起始点，不需广泛剥离和牵开椎旁肌，避免了多裂肌的失神经性改变，减少了椎旁肌局部血运障碍造成的变性坏死[6]。

所以，Wiltse椎旁肌间隙入路可以大大减少手术对多裂肌造成的医源性损害，更多地保
留多裂肌的生理功能，在一定程度上符合微创术式的主要理念，近来已有较多经Wiltse椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的报道[7]。

Dynesys是一种新的治疗腰椎退变和不稳的后路经椎弓根动态稳定系统[8]。

该系统本身的特点决定了在重建腰椎稳定性的同时又能保留椎体间的活动，所以在植入Dynesys时应尽可能的保留脊柱原有的后方稳定结构[9]。

因此，我们采用经Wiltse 间隙入路椎板减压Dynesys固定治疗腰椎狭窄，并与传统后正中入路比较。

在本研究中，我们发现Wiltse入路组的手术时间少于传统后正中入路组，Wiltse入路沿自然间隙进入，暴露过程不需要繁琐的肌肉剥离及止血，一定程度上减少了手术时间。

此外，Wiltse入路组术中出血量和术后引流量均明显小于传统入路组，术中出血主要来自于椎管减压，分离肌间隙的过程中极少出血，说明该入路对血管的损伤很少。

图1 术前腰椎MRI示L4～5节段椎管狭窄图2 腰椎正位X线片示L4～5节段不稳
术后3、14 d切口区域的疼痛程度VAS评估显示Wiltse入路组优于后正中入路组，表明Wiltse入路组对椎旁软组织损伤小，患者术后急性腰部疼痛缓解更快。

临床上我们也发现采用Wiltse入路的患者一般术后第3天就开始在腰围保护下离床活动，更加积极配合医生进行功能锻炼，而后正中入路患者术后急性腰痛缓解较慢，卧床时间较长。

Wiltse入路组缩短了术后卧床时间，也将减少下肢深静脉血栓发生的概率。

术后1个月ODI评价显示Wiltse入路组术后1个月评分结果优于后正中入路组，但术后6个月ODI评价两组无差别，表明Wiltse入路组术后恢复更快，这一方面和Wiltse入路较小的手术创伤有关，另一方面也可能得益于患者早期积极的功能锻炼。

图3 过屈过伸位术前X线片示L4～5节段不稳
图4 术后腰椎正侧位X线片示Dynesys螺钉位置良好
综上所述，Wiltse入路植入Dynesys系统椎板减压具有创伤小、出血少、术后患
者恢复更快等特点，是符合微创理念的一种实用手术方式。

但Wiltse 入路行椎管减压有时存在一定的困难，需要合适撑开工具，同时Dynesys在腰椎退变性疾病中的应用仍处于初步阶段，还有待于进一步的探索。

【相关文献】
[1]关凯，李放，孙天胜，等.Dynesys在腰椎退变性疾病治疗中的应用进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2013(4)：373-376.
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[8]关凯，李放，孙天胜，等.Dynesys在腰椎退变性疾病治疗中的应用进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23(4)：373-376.
[9]Anand N，Baron EM.Role of dynesys as pedicle-based nonfusion stabilization for degenerative disc disorders[J].Adv Orthop，2012(12)：218-227.。