中医师承临床病案20篇-2

江西省2015县级中医临床技术传承骨干培训临床医案格式（跟师□独立□）
患者姓名：
xx
就诊日期：
2015年7月7日
主诉：
口角歪斜1xx
现病史：
患者1周前无明显诱因下发现右侧口角漏水，口角向左歪斜，右侧眼睑无法闭合。

于今日来我院就诊，门诊拟“中医：
面瘫xx：
面神经麻痹”收住我科。

现患者口角向左歪斜，右侧额纹存在，右眼未能闭合，右侧面部扳滞麻木，伸舌偏右，吹气右侧口角不漏气，右耳后完骨无明显压痛。

病程中无发热胃寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食可，夜寐可，二便正常。

既往xx：
一般，有脑梗塞病史、高血压病史多年，血压控制不详。

无手术史，无药物过敏史，无输血史，无糖尿病史和心脏病史，无按计划预防接种史。

过敏史：
否认食物、药物过敏史。

xx：
发育正常，面瘫面容，表情呆滞，自主体位。

无其他明显阳性体征
脉诊：
脉细舌诊：
舌质淡红，苔薄白
辅助检查：
头颅CT示：
轻度脑萎缩，额部硬膜下积液。

中医诊断：1面瘫病气滞血瘀证
西医诊断：1面神经麻痹2高血压病3脑萎缩
治疗法：
患者入院后完善xx，针灸对症治疗。

其他治疗：
予以中医给予针刺和热敏灸治疗，通筋补气，温血活络；西医予以活血化瘀、营养神经等对症支持治疗。

避风寒，合理饮食。

性别：男初诊□复诊□出生日期：1940.5.18发病气节：
惊蛰。