脑出血的诊断与治疗

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去骨瓣减压术对颅压非常高减压较充分， 但创伤较大，已经较少单独采取；
❖内窥镜血肿去除术只有少数医院在试行阶 段；
钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本 不用；
小骨窗手术止血效果很好，比较适合血肿 靠外脑出血，对深部血肿止血往往不够彻 底，对颅压较高者，减压不够充分；
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微创穿刺血肿去除术 适合用于各种血肿，但
因为不能在直视下止血，可能发生再出血，优点 是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成 手术，同时因为不需要复杂仪器设备，术后引流 可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广 泛开展。
全脑室出血采取脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗
很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好效果。
，必要时行气管切开。
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第缺氧
现象患者应给予吸氧。
（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即
应鼻饲。
（5）对症治疗：过分烦躁不安患者可适量用镇静
药；便秘者可选取缓泻剂。
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（6）预防感染：加强口腔护理，及时
（3）延髓出血：突然意识障碍，血压下降
，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡
； 轻 者 可 表 现 为 不 经 典 Wallenberg 综 合
征。 脑出血的诊断与治疗
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4、小脑出血：约占10%。
（1）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫。
（2）有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调 、肌张力降低及颈项强直。
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二、治 疗
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（一）急性脑出血内科治疗
1、普通治疗
（1）卧床休息：普通应卧床休息2～4周，
防止情绪激动及血压升高。
（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头
歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐
物流出，并可预防舌根后坠阻塞呼吸
道，随时吸出口腔内分泌物和呕吐物
1、高血压性脑出血
（1）50岁以上者多见。 （2）有高血压病史。 （3）常见出血部位是壳核、丘脑、小脑和桥。 （4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。
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2、脑血管畸形出血
（1）年轻人多见。 （2）常见出血部位是脑叶。 （3）影像学可发觉血管异常影像。 （4）确诊需依据脑血管造影。
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◆皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引 发感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故 多不主张使用。大量白蛋白（20g，每日2次 ），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑 使用。
◆在使用脱水药品时，应注意心肾功效，尤
其是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功
效衰竭，应记出入量，观察心律及心率改
障碍、意识障碍等。
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壳核出血
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2、丘脑出血：约占20%。
（1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退
，感觉过敏或自发性疼痛。
（2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫
痪，多为下肢重于上肢。
（3）丘脑性失语：言语迟缓而不清、重复言语、
发音困难、复述差，朗诵正常。
❖小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径 ≥3 cm，或合并显著脑积水，在有条件医院应尽快手 术治疗。
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脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病
出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形 引发需外科治疗外，宜行内科保守治疗。
脑室出血：轻型部分脑室出血可行内科
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建议
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（1） 既往有高血压中老年患者，如突 然出现局灶性神经功效缺损症状，并 伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑 脑出血。首选头部CT扫描，明确诊疗 及脑出血部位、出血量、是否破入脑 室及占位效应、脑组织移位情况。
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（2）呋喃苯胺酸（速尿）：普通用20~40mg静 注，6~8小时1次，与甘露醇交替使用可减轻 二者不良反应。
（3）甘油果糖：其渗透压约相当于血浆7倍 ，起作用时间较慢，约30分钟，但连续时间 较 长 （ 6~12 小 时 ） 。 可 用 250~500ml 静 脉 滴 注 ，每日1~2次，脱水作用温和，普通无反跳 现象，并可提供一定热量，肾功效不全者 也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多， 不推荐使用。
（2）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复
视、眼球不一样轴、交叉性瘫痪或偏瘫、 四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入 意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼 吸障碍，多快速死亡，并可伴有高热、大 汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现 为 一 些 经 典 综 合 征 ， 如 Foville 、 MillardGubler和闭锁综合征等。
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➢ 如SBP＞230mmHg或DBP＞140mmHg（间隔5分钟两次检 测结果）用硝普钠。
➢ 如SBP180-230mmHg或DBP105-140mmHg或平均动脉压＞ 130mmHg（间隔20分钟两次检测结果），静脉用拉贝洛 尔、艾司洛尔，也可服依那普利；
➢ 如SBP＜180mmHg和DBP＜105mmHg，则推迟降压治疗 ➢ 血压过低应升压时应首先考虑扩容 ，必要时应用升压药，
尤其是SBP＜90mmHg时
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3、降低颅内压
必须依据颅内压增高程度和心肾功效情况选取脱 水剂种类和剂量。
（1）甘露醇：其渗透压约为血浆4倍，用药后血浆 渗透压显著增高，使脑组织水分快速进入血液中 ，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。普 通用药后10分钟开始利尿，2～3小时作用达高峰， 维持4～6小时，有反跳现象。可用20％甘露醇125～ 250ml快速静脉滴注，6～8小时1次，普通情况应用 5～7天为宜。颅内压增高显著或有脑疝形成时， 可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。
脑血管造影（DSA）：可清楚地显示异常血
管和造影剂外漏破裂血管及其部位。
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（3）腰穿检验：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时， 腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进 行CT扫描者，可行腰穿检验帮助诊疗脑出血， 但阳性率仅60%左右。对大量脑出血或脑疝早 期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。
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2、辅助检验
（1）血液检验：可有白细胞增高，血糖升高等
；
（2）影像学检验：
头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，
CT值为75～80Hu；在血肿被吸收后显示为低密度 影。
头颅MRI检验：对急性期脑出血诊疗CT优于
MRI，但MRI检验能更准确地显示血肿演变过程， 对一些脑出血患者病因探讨会有所帮助，如能很 好地判别瘤卒中，发觉AVM及动脉瘤等。
（3）头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影 及四脑室、脑干受压。
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5、脑叶出血：约占5%～10%。
（1）额叶出血：
前额痛、呕吐、痫性发作较多见； 对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍； 优势半球出血时可出现运动性失语。
（2）顶叶出血：
偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；
对侧下象限盲；
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3、脑淀粉样血管病
（1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。 （2）多无高血压病史。 （3）常见出血部位是脑叶，多发者更有利于
诊疗。 （4）常有重复发作脑出血病史。 （5）确定诊疗需做病理组织学检验。
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4、溶栓治疗所致脑出血
（1）近期曾应用溶栓药品。
6、康复治疗
早期将患肢置于功效位，如病情允许，危险期过后， 应及早进行肢体功效、言语障碍及心理康复治疗。
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（二）手术治疗
自发性脑出血患者哪些需手术治疗 、手术方法及手术治疗时机，当前尚无 定论。手术目标主要是尽快去除血肿、 降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能 早期降低血肿对周围脑组织压迫，降低 致残率。
（2）出血多位于脑叶或原有脑梗死病灶附近 。
5、抗凝治疗所致脑出血
（1）近期曾应用抗凝剂治疗。
（2）常见脑叶出血。
脑出血的（诊断与3治）疗 多有继续出血倾向。
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6、瘤卒中
（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。 （2）出血常位于高血压脑出血非经典部位。 （3）影像学上早期出现血肿周围显著水肿。
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6、脑室出血：约占3%～5%。
（1）突然头痛、呕吐，快速进入昏迷或昏迷逐步加深。
（2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早 期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。
（3）常出现丘脑下部受损症状及体征，如上消化道出血、 中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖 增高、尿崩症等。
吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿 时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情 用抗菌素预防感染。
（7）观察病情：严密注意患者意识、
瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有 条件时应对昏迷患者进行监护。
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2、调控血压
脑出血患者血压控制并无一定标准，应视患者 年纪、既往有没有高血压、有没有颅内压增高、出 血原因、发病时间等情况而定。
变；甘油盐水滴注过快时可造成溶血；速
尿易致水电解质紊乱尤其是低血钾，均应
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4、止血药品：病情稳定时普通不用，少数患者在出
血早期（多在24小时内）有可能继续出血，可用止血 药；若有凝血功效障碍，可应用，时间不超出1周。
5、亚低温治疗
亚低温治疗是辅助治疗脑出血一个方法，初步基础与 临床研究认为局部亚低温是一项有前途治疗办法，而 且越早用越好。有条件单位能够试用，并总结经验。
（4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情
感障碍、人格改变。
（5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内
下方凝视。 脑出血的诊断与治疗
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丘脑出血
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3、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥
出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见 。
（1）中脑出血：
突然出现复视、眼睑下垂； 一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不一样轴、 水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也 可表现Weber或Benedikt综合征； 脑出血的诊断与治疗 严重者很快出现意识障碍、去大脑强直 第10页10
优势半球出血时可出现混合性失语。
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（3）颞叶出血：表现为对侧中枢性面舌瘫及上
肢为主瘫痪； 对侧上象限盲； 优势半球 出血时可出现感觉性失语或混合性失语； 可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。
（4）枕叶出血：对侧同向性偏盲，并有黄斑回
避现象,可有一过性黑矇和视物变形； 多无 肢体瘫痪。
发病率为60～80/10万人口/年 占急性脑血管病30%左右 急性期病死率约为30%～40% 大脑半球出血约占80% 脑干和小脑出血约占20%
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一、诊 断
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（一）普通性诊疗
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1、临床特点
（1）多在动态下急性起病；
（2）突发出现局灶性神经功效缺 损症状，常伴有头痛、呕吐， 可伴有血压增高、意识障碍和 脑膜刺激征。
（4）血量估算：
出血量 = 0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积 短轴（cm）×层面数
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（二）各部位脑出血临床诊疗关键点
1、壳核出血：是最常见脑出血，约占 50%~60%
，出血经常涉及内囊。 （1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常致失语。 （2）对侧肢体感觉障碍，痛、温觉减退为主。 （3）对侧偏盲。 （4）凝视麻痹，呈双眼连续性向出血侧凝视。 （5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力
（4）脑脊液压力增高，呈血性。
（5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无不足神 经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需经头颅
CT扫描来确定诊疗。
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（三）脑出血病因
脑出血病因各种多样，应尽可能 明确病因，以利治疗。下面介绍常见 病因及诊疗线索。
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（2）依据出血部位及出血量决定治疗方案：
基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中 等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可依 据病情、出血部位和医疗条件，在适当时机选择微 创穿刺血肿去除术或小骨窗开颅血肿去除术，及时 去除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去 骨片减压血肿去除术，以挽救生命。