下颌骨髁突囊内骨折的手术治疗

下颌骨髁突囊内骨折的手术治疗
虎小毅;屠军波;蒋菲;马瑞朝;侯成群
【摘要】目的：通过分析术后并发症发生情况探讨下颌骨髁突囊内骨折手术治疗
的临床价值。

方法：46例53侧髁突囊内骨折手术治疗的患者，分析手术疗效及
术后发生面神经损伤、颞下颌关节紊乱病、咬牙合关系及下颌运动功能等情况。

结果：所有患者术后伤口愈合良好，未出现感染症状；咬牙合关系优良率达到95．65％；内固定者97．22％骨折愈合良好；各种并发症发生率均在较低的水平：其中面神经颞支损伤发生率为7．55％，经治疗后痊愈；内固定螺钉脱落率1．89％；关节区长期慢性疼痛发生率为3．77％。

结论：手术治疗髁突囊内骨折未出现严重的并发症，仔细的操作可以降低手术并发症发生率。

%Objective:To evaluate the clinical advantage of the mandibular condyle intracapsular fracture surgery by analyzing the incidence of postoperative complications .Methods :46 patients with 53 intracapsular condyle fractures were treated by open surgery .Postoperative complications such as facial nerves injury ,occlusion ,mandible movement and temporomandibular joint disease were recorded .Results :After a minimum follow-up of 6 months ,95 . 65% patients get good occlusions ,97 .22% patients has good bony union .All of the postoperative complications were controlled at low level ,the incidence of facial nerve injury was 7 .55% and all the patients recovered after a maximum 4 month neurotrophic
therapy ,only one patient’s internal fixation s crews fall off ,3 .77% patients has symptom of temporomandibular joint pain .Conclusions :No sever
complication happened after open surgery of intracapsular con-dyle fractures ,careful operation can reduce the incidence of complications .【期刊名称】《陕西医学杂志》
【年(卷),期】2013(000)010
【总页数】3页(P1336-1337,1341)
【关键词】下颌骨髁状突;骨折/外科学;骨折固定术/方法
【作者】虎小毅;屠军波;蒋菲;马瑞朝;侯成群
【作者单位】西安交通大学口腔医院颌面整形创伤外科西安710004;西安交通大学口腔医院颌面整形创伤外科西安710004;西安交通大学口腔医院颌面整形创伤外科西安710004;西安交通大学口腔医院颌面整形创伤外科西安710004;西安交通大学口腔医院颌面整形创伤外科西安710004
【正文语种】中文
【中图分类】R782.2
目前，下颌骨髁突骨折的治疗是颌面部骨折治疗的一个难点，关于这类疾病的理想治疗方案在国内外学者中一直存在众多争议［1－2］，而髁突囊内骨折治疗方式更是如此。

一些学者认为髁突骨折块小、不易手术复位固定且有面神经损伤风险，建议保守治疗。

保守治疗的局限性在于出现关节强直、疼痛、功能异常等颞下颌关节紊乱综合征等表现。

我科2007年6月至2012年5月，对46例53侧髁突囊内骨折患者进行手术治疗，以探讨髁突囊内骨折手术治疗的临床价值。

资料与方法
1 一般资料随访资料完整的46例53侧髁突囊内骨折手术治疗患者，年龄17～
49岁，平均年龄31．4岁；其中男29例，女17例。

骨折分型：按照1999年荷兰格罗宁根国际共识会议的建议，依据髁突骨折断端的高度分为：囊内骨折、髁颈骨折和髁突下骨折［3］，其中囊内骨折采用国内学者推荐的分类方法［2］，在
冠状面将髁头分为3部分，外1／3、中1／3和内1／3，并根据骨折线的位置将囊内骨折进一步分为A、B、C、M四型。

本组A类23例25侧，B类9例13侧，C类4例4侧，M类10例11侧。

2 手术方法所有患者在术前充分告知手术治疗与保守治疗的各自优缺点，最终由
患者及家属决定同意手术治疗。

采用倒L型耳前切口显露骨折。

术中仔细操作，
尽可能少用电刀，注意避免损伤面神经及深面血管。

大的骨折块均予以复位，条件适合者以内固定钛板固定，条件较差者以钢丝固定，小的游离骨块予以清除，非新鲜骨折者还应注意清理陈旧性的血凝块及肉芽组织。

复位骨折块时需注意保留翼外肌附着，并注意避免损伤关节表面软骨。

髁突骨折块移位明显者往往伴有关节盘移位，还需注意关节盘的复位，并与关节囊缝合固定。

术后常规放置负压引流24h，限制下颌运动并进软食2～3周，3周后行开口训练。

术后复查CT片检查骨折复
位和固定情况。

3 随访及疗效评价术后1、3、6个月复诊，评估恢复情况，指导开口训练。

记录
面神经损伤情况、张口度情况、咬牙合关系、颞下颌关节紊乱病发生情况，并在术后6个月复查CT检查髁突骨折愈合及改建情况。

结果
1 手术情况 46例53侧患者中10例11侧因无法固定在术中清理去除了全部碎骨块，其中B型2例2侧，C型4例4侧，M型4例5侧；共有6例6侧保留并固定了较大的骨块，清理去除了较小的碎骨块，这6例6侧均为M型骨折。

2 疗效及并发症发生情况所有患者术后伤口愈合良好，未出现感染症状。

术后6
个月时均无张口受限情况出现。

但有4例5侧下颌向健侧运动完全受限，均为清
除了全部粉碎骨块的5侧M型骨折，3侧有轻度的开口向患侧偏斜和侧方运动受限。

发生面神经颞支损伤的4侧，发生率为7．55%，给予营养神经治疗后在术后2～4个月完全恢复。

出现螺钉松动钛板移位而取出钛板者1侧，发生率为1．89%。

术后半年复查CT，36例42侧手术固定者中35例41侧骨折愈合良好，其中达到解剖复位的33侧，基本达到者8侧。

1例钛钉松动脱落，髁突移位，二次手术去除。

其余35例内固定患者髁突骨折均愈合良好，10例11侧髁突摘除患者断面改建成圆钝形态。

术后出现关节弹响者3侧，关节区长期慢性疼痛不适者2侧，发生率为3．77%，未出现关节强直者，术后咬合关系完全恢复者38例；咬合基本恢复仅有个别牙齿有约1mm开牙合者6例；咬合关系较差者2例，其中
一例为双侧髁突M型骨折，手术中无法固定清理去除了碎骨块，术后出现后牙早
接触，前牙开牙合，而另外一例为螺钉松动钛板移位患者，患侧早接触明显。

讨论
在以往髁突骨折多倾向于保守治疗，髁突囊内骨折更是如此。

主要原因在于手术显露范围有限，小的骨块固定困难，而且还存在面神经损伤导致面部畸形风险。

然而，保守治疗存在咬合恢复有限及引起颞下颌关节紊乱综合征的等风险，严重时甚至引起关节强直，需要二次手术治疗［4］。

因此，国内外一些学者逐渐转变观念，开始研究手术治疗效果。

由于目前有关手术治疗髁突囊内骨折的系统性研究资料有限，特别是手术并发症情况是阻碍手术治疗髁突骨折的绊脚石。

在所有并发症中，面神经损伤可以引起面部畸形，无疑是影响最大的并发症。

同其它任何神经损伤一样，面神经损伤后存在功能影响大、恢复周期长及疗效不确定等问题。

基于解剖因素分析，面神经颞支是髁突囊内骨折手术损伤风险最大的因素，若手术操作不当损伤颞面干则还可累及面神经颧支功能。

本研究资料中观察的损伤均为面神经颞支，术后1周内给予适量激素治疗减轻水肿，并口服给予2～3个月的甲钴胺治疗，经治疗
后面神经功能在术后2～4个月完全恢复。

总体来说，只要手术操作得当，术中避免过度牵拉，注意控制电刀的使用等，完全可以将面神经损伤风险降到最低，除非面神经被严重撕裂甚至断裂，通常损伤的面神经功能大多可在半年内恢复。

由于翼外肌的附着点位于髁突头部，髁突囊内骨折后断裂的髁突内侧头的血供往往依赖于翼外肌，因此，术中复位时注意保留翼外肌附着；除此之外，由于翼外肌的一大功能是牵引下颌向对侧移动，因此翼外肌附着的的丧失也会影响到翼外肌功能。

我们资料中M型骨折行粉碎性骨块摘除者便出现了下颌侧方功能运动障碍。

文献
报道保守治疗患者术后多有不同程度的开口向患侧偏斜和侧方运动受限，可能与翼外肌功能恢复不良有关［5］。

颞下颌关节紊乱病病因复杂，治疗困难。

由于髁突囊内骨折手术治疗必然需要打开颞颌关节下腔，因此，学者们也担心关节下腔开放后术后出现颞颌关节紊乱病的发生。

我们在术中完成固定后注意缝合关闭关节囊。

术后留置负压引流也是避免积血引起关节腔内机化，从而导致颞颌关节紊乱病的发生。

在我们的研究资料中所观察到的颞下颌关节紊乱病发生率维持在较低的水平。

从髁突手术内固定治疗本身来讲，的确存在一定程度的难度，这与髁突解剖有很大关系。

首先，同颌面部其它骨折手术内固定相比，髁突局部视野有限，内固定器械使用不便，使得整体操作困难，对术者要求高。

其次，髁突骨质较为疏松，如果术中力量控制不当，髁突头甚至可被器械夹持粉碎，因此，使用微型螺钉通常很难得到稳定的固位，建议使用小型螺钉。

即便使用小型螺钉，如果螺钉固定的位置设计不恰当，固位力不足，术后容易发生螺钉脱落现象。

所以，基于髁突局部解剖特点，术者在术中必须根据情况调整固定方法，不能强行使用内固定板，对于条件不足者，改用钢丝栓扎复位固定亦可达到较好的治疗效果。

国内外还有学者采用拉力螺钉固定，疗效理想［6］。

综上所述，就本研究资料而言，手术治疗并未带来严重的并发症，髁突骨折复位固定的意义不仅在于下颌升支高度的恢复及颞颌关节功能的恢复，而且有助于翼外肌
功能的恢复。

我们认为，仔细的操作可以降低手术并发症发生率，但仍需更多的随访资料及系统性对照研究。

参考文献
［1］ Villarreal PM，Monje F，Junquera LM，et al．Mandibular condyle fractures：determinants of treatment and outcome［J］．J Oral Maxillofac Surg，2004，62（2）：155－163．
［2］何冬梅，杨驰．下颌骨髁突骨折的分类及治疗［J］．中国实用口腔科杂志，2010，3（4）：200－203．
［3］ Bos RR，Ward Booth RP，De Bont LG．Mandibular condyle fractures：a consensus［J］．Br J Oral Maxillofac Surg，1999，37（2）：
87－89．
［4］ Zachariades N，Mezitis M，Mourouzis C，et al．Fractures of the mandibular condyle：a review of 466cases．Literature review，reflections on treatment and proposals［J］．J Craniomaxillofac Surg，2006，34（7）：421－432．
［5］杨驰，何冬梅，陈敏洁，等．下颌骨髁突囊内骨折的治疗探讨［J］．中国口腔颌面外科杂志，2010，8（2）：112－118．
［6］徐昕，平飞云，严君烈．髁突矢状骨折治疗中侧向拉力螺钉的应用及关节
盘处理［J］．浙江大学学报：医学版，2008，37（5）：519－523．。