经椎弓根定位导向骶髂螺钉治疗骨盆后环损伤的临床疗效

经椎弓根定位导向骶髂螺钉治疗骨盆后环损伤的临床疗效徐波;杨铁毅;王治;叶维光;张岩;刘树义;王思辉;郑士伟
【摘要】目的评价经椎弓根定位导向骶髂螺钉治疗骨盆后环损伤的临床疗效.方法回顾性分析2013年10月至2016年10月经椎弓根定位导向骶髂螺钉治疗骨盆后环损伤患者的资料,其中男11例,女4例,年龄34~67岁,平均47.6岁.所有患者均在C形臂X射线机监测下经椎弓根定位并置入骶髂螺钉,末次随访时分别采用Matta评分标准和Majeed骨盆骨折康复评分评估术后骨折复位、功能恢复情况.结果所有患者手术时间31~58 min(平均40.8 min).术中无重要血管及神经损伤,术后经骨盆正位、侧位、出口位及入口位X线检查验证所有骶髂螺钉置入位置准确,未发生突破前方骨皮质或向后进入椎管或骶孔.所有患者平均随访18.5个月,末次随访时Matta评分优12例,良3例,Majeed骨盆骨折康复评分优13例,良2例.结论经椎弓根定位导向骶髂螺钉治疗骨盆后环损伤可降低手术难度,缩短学习曲线,是一种安全有效的治疗方法.%Objective To explore the efficacy of a sacroiliac screw through pedicle orientation for treatment of the posterior pelvic ring fracture.Methods From October 2013 to October 2016,15 patients with posterior pelvic ring fractures,under the C-arm fluoroscopy,were treated with a sacroiliac screw through pedicle orientation.There were 11 males and 4 females at a mean age of 47.6 years (range, 34-67 years).Fracture reduction and functional rehabilitation were evaluated with the Matta criterion and Majeed scoring at the last follow-up.Results The operation lasted for 31-58 minutes (average 40.8 minutes).The mean follow-up was 18.5 months.No vascular injury and nerve injury occurred during the surgery, moreover, the postoperative anteroposterior, lateral, inletand
outletviews showed that all the screws were located within the sacrum.No screws broke the anterior bone cortex or the posterior cortex into the sacrumcanal.According to the Matta criterion,12 cases were regarded as excellent and 3 cases good;according to the Majeed scoring, 13 cases were excellent and 2 cases good.Conclusion The sacroiliac screw through pedicle orientation is safe and effective in the treatment of posterior pelvic ring fracture,with lower technical demands and a shorter learning curve.【期刊名称】《国际骨科学杂志》
【年(卷),期】2017(038)003
【总页数】4页(P188-191)
【关键词】椎弓根;骶髂螺钉;导向;骨盆后环
【作者】徐波;杨铁毅;王治;叶维光;张岩;刘树义;王思辉;郑士伟
【作者单位】200135,上海市浦东新区公利医院骨科;200135,上海市浦东新区公利医院骨科;200135,上海市浦东新区公利医院骨科;200135,上海市浦东新区公利医院骨科;200135,上海市浦东新区公利医院骨科;200135,上海市浦东新区公利医院骨科;200135,上海市浦东新区公利医院骨科;200135,上海市浦东新区公利医院骨科【正文语种】中文
骨盆后环在骨盆生物力学中具有重要作用，其损伤多属于高能量损伤[1]，X线辅助下经皮骶髂螺钉内固定技术是目前较为流行的治疗方法，但由于骶髂关节解剖结构较为特殊，螺钉置入需多角度、反复透视，增加了对患者及术者的辐射，术中易损伤重要神经及血管，学习时间也较长[2-3]。

我院创新性应用经椎弓根定位骶髂
螺钉导向器，确保螺钉能准确置入损伤部位，避免损伤重要神经及血管，同时减少透视次数。

本研究回顾性分析2013年10月至2016年10月我院收治的15例经椎弓根定位骶髂螺钉导向器治疗骨盆后环损伤患者临床资料，现报告如下。

1.1 一般资料
回顾性分析15例2013年10月至2016年10月经椎弓根定位导向骶髂螺钉治疗骨盆后环损伤患者的临床资料，其中男11例，女4例，年龄34～67岁，平均47.6岁；交通伤9例，高处坠落伤3例，其他损伤3例。

纳入标准：①骶髂骨间
韧带损伤并存在骨盆不稳；②髂骨后部相对完整的骶髂关节骨折、脱位；
③Malgaigne骨折；④骶骨骨折Denis分型Ⅰ、Ⅱ型及部分Ⅲ型。

严重骶髂关节
骨折脱位复位不满意、严重髂骨后部骨折、骶骨横形骨折或粉碎性骨折及严重骨质疏松患者不包括在本研究内。

1.2 手术方法
在L5～S1关节突外下缘垂直于椎体置入定位克氏针。

C形臂X射线机透视观察针尖达S1侧块轴线时停止进针。

在定位针外套入定位套管。

调节C形臂X射线机投射角度，使套管沿定位克氏针轴线自其尾端向尖端投射，使定位针在荧屏上显示为1个点，锁定C形臂X射线机角度为头倾20°。

将定位套管尾端固定于装置定位端。

调节位置，使金属标志线在C形臂X射线机透视下与S1侧块轴线相重叠。

通过装置连接体侧孔将2枚固定针稳定固定于髂骨。

入口位在C形臂X射线机下透视，
安装经皮穿刺套管至髂骨翼外侧，置入导针至S1侧块轴线附近。

屏幕上画出导针尖端与定位针尖连线，预测螺钉通道。

确定置钉通道安全后，置入导针至满意深度。

测量深度，置入骶髂螺钉。

骨盆正位、入口位、出口位及侧位C形臂X射线机透
视确认螺钉位于S1椎体与侧块骨折内，未穿破皮质。

1.3 评价指标
末次随访时分别用Matta评分及Majeed骨盆骨折康复评分评估患者术后恢复情
况。

其中Matta评分骨盆后环分离移位<4 mm为优，4～10 mm为良，10～20 mm为可，>20 mm为差[4]；Majeed骨盆骨折康复评分85～100分为优，70～85分为良，55～69分为可，≤55分为差[5]。

所有患者手术时间31～58 min(平均40.8 min)，术中均无重要血管及神经损伤。

随访期间，经骨盆正位、侧位、出口位及入口位X线检查证实所有骶髂螺钉置入
位置准确，未发生突破椎体前方骨皮质或向后进入椎管或骶孔。

末次随访时所有患者骨折均愈合，生活能自理，站立及下蹲无影响，Matta评分优12例，良3例，Majeed骨盆骨折康复评分优13例，良2例，优良率均达到100%。

典型病例见
图1。

骨盆是人体躯干与下肢负荷传递的重要枢纽，骨盆后环中骶髂关节复合体占骨盆环稳定作用的60%，若骨盆后环损伤得到及时复位及有效固定，则有利于早期恢复
骨盆环的生物力学稳定性，患者的康复及护理更易于进行[6]。

目前骨盆后环内固
定方式有骶骨棒技术、跨骶髂关节钢板螺钉技术、经皮骶髂螺钉内固定技术等[7]，其中Routt等[8]提出的经皮骶髂螺钉内固定技术在临床应用中得到较多关注，生
物力学及临床研究证实该术式可有效降低感染风险，减少手术损伤及术后并发症，患者恢复较快，是较为优秀的微创治疗骨盆后环损伤内固定方法[9-10]。

骨盆后环特别是骶髂关节解剖结构较复杂，骶髂关节复合体包含多种重要血管、神经及脏器组织。

如果术中置入的骶髂螺钉位置不准确，螺钉较易向前穿破椎体前方骨皮质，损伤椎体前方髂内血管，甚至损伤膀胱等内脏器官；如螺钉向后直接进入骶管和骶孔，可损伤L5、S1神经根及马尾神经，出现严重的手术并发症，造成医源性损伤[4-5,11]，这都极大地限制了经皮骶髂螺钉的临床应用。

相关文献[12]报道，经皮置入骶髂螺钉患者术后Matta评分及Majeed骨盆骨折康复评分优良率分别为96.9%和93.8%。

安全置入骶髂螺钉的关键在于使螺钉进入骶骨安全区内，部分
观点认为骶髂螺钉置入的安全区是骶髂关节在骶骨外板上投影基底中间的垂线上，
也有观点认为骶髂螺钉的安全区位于骶骨侧块在髂骨外板上的投影上部[13-17]。

但由于目前术中测量条件的限制，以上结论在临床应用中的可行性较小。

我院前期经椎弓根定位骶髂螺钉在骨盆标本的操作及本研究15例患者操作成功率均为100%，置入骶髂螺钉位置准确，未发生突破椎体前方骨皮质或向后进入椎管或骶孔[18]，术后随访患者Matta评分及Majeed骨盆骨折康复评分优良率达到100%。

术中进行影像学动态分析监测手术进程也是一种重要的确保螺钉植入正确位置的方法。

近年来，有学者[19-20]研究通过CT引导、计算机导航及两者相结合的系统
等引导骶髂螺钉的置入，以提高手术的安全性。

但国内CT引导的手术大部分需在CT室内进行，无法达到无菌术的要求。

计算机导航系统是一种虚拟操作，术中的
误操作导致骨位置改变可引起导航的误差[21-22]。

虽然CT引导与计算机导航相
结合系统精确度较高，但对手术环境要求也高，加上骶髂螺钉置入方向的不确定性，有研究[19]显示，骶髂螺钉误置率仍达到11.5%。

因此，骶髂螺钉置入需经验丰富的医师在术前认真研究患者骨盆及椎弓根个体化差异，测量进针点及螺钉长度等参数，并术中需反复透视确认螺钉位置[23-24]。

本研究的15例患者术中通过C形
臂X射线机监测操作过程，手术时间平均40.8 min，较文献[2]报道的时间短，这与术中操作过程简便、透视次数较少有关。

在本研究中，我院创新性使用经椎弓根定位引导骶髂螺钉置入治疗骨盆后环损伤患者，采用微创点对点导向技术，精准定位手术部位，术中快速置入螺钉，减少透视次数。

通过我院前期100例骶髂关节数据的测量及骨盆后环标本操作，已验证了
导向器的安全性及可行性，手术操作过程较为简便，手术学习曲线较短，利于更多医师掌握[18]。

本研究15例患者均未发生重要血管及神经损伤，末次随访时骨折
均愈合，站立及下蹲无影响，Matta评分及Majeed骨盆骨折康复评分优良率均
达到100%，进一步证实了经椎弓根定位骶髂螺钉的安全性。

综上所述，经皮椎弓根定位骶髂螺钉治疗骨盆后环损伤是一种安全有效的方法，简化了手术操作步骤，缩短了术者学习曲线，减少了术中患者及术者被透视次数。

但本研究属于回顾性研究，存在偏倚，且由于条件限制，研究样本量较小，因此需要增加样本量，进一步通过前瞻性研究更加客观地评估该定位装置的临床疗效。

[ 1 ] Hopf JC, Krieglstein CF, Müller LP, et al. Percutaneous ilio sacral screw fixation after osteoporotic posterior ring fractures of the pelvis reduces pain significantly in elderly patients[J]. Injury, 2015, 46(8):1631-1636.
[ 2 ] Iorio JA, Jakoi AM, Rehman S. Percutaneous sacroiliac screw fixation of the posterior pelvic ring[J]. Orthop Clin North Am, 2015, 46(4):511-521. [ 3 ] Tidwell J, Cho R, Reid JS, et al. Percutaneous sacroiliac screw technique[J]. J Orthop Trauma, 2016, 30(Suppl 2):S19-S20.
[ 4 ] Collinge C, Coons D, Tornetta P, et al. Standard multiplanar fluoroscopy versus a fluoroscopically based navigation system for the percutaneous insertion of iliosacral screws: a cadaver model[J]. J Orthop Trauma, 2005, 19(4):254-258.
[ 5 ] Sagi HC, Ordway NR, Dipasquale T. Biomechanical analysis of fixation for vertically unstable sacroiliac dislocations with iliosacral screws and symphyseal plating[J]. J Orthop Trauma, 2004, 18(3):138-143.
[ 6 ] Ruatti S, Guillot S, Brun J, et al. Which pelvic ring fractures are potentially lethal?[J]. Injury, 2015, 46(6):1059-1063.
[ 7 ] Yao F, He Y, Qian H, et al. Comparison of biomechanical characteristics and pelvic ring stability using different fixation methods to treat pubic symphysis diastasis: a finite element study[J]. Medicine, 2015, 94(49):e2207. [ 8 ] Routt ML, Kregor PJ, Simonian PT, et al. Early results of percutaneous
iliosacral screws placed with the patient in the supine position[J]. J Orthop Trauma, 1995, 9(3):207-214.
[ 9 ] Alvis-Miranda HR, Farid-Escorcia H, Alcalá-Cerra G, et al. Sacroiliac screw fixation: a mini review of surgical technique[J]. J Craniovertebr Junction Spine, 2014, 5(3):110-113.
【相关文献】
[10] Giraldez-Sanchez MA, Lazaro-Gonzalvez A, Martinez-Reina J, et al. Percutaneous iliosacral fixation in external rotational pelvic fractures. A biomechanical analysis[J]. Injury, 2015, 46(2):327-332.
[11] Karabila MA, Hmouri I, Madani T, et al. Surgical management of sacroiliac joint lesions in unstable pelvic ring fractures usingpercutaneous iliosacral screw fixation[J]. Pan Afr Med J, 2016, 24:168.
[12] Li CL. Clinical comparative analysis on unstable pelvic fractures in the treatment with percutaneous sacroiliac screws and sacroiliac joint anterior plate fixation[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2014, 18(18):2704-2708.
[13] Esenkaya I, Aluclu MA, Kavakli A, et al. Radiologic and morphologic evaluation of the lateral sacral mass[J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2003, 37(4):330-339.
[14] Herman A, Keener E, Dubose C, et al. Simple mathematical model of sacroiliac screws safe-zone-Easy to implement by pelvic inlet and outlet views[J]. J Orthop Res, 2016, [Epub ahead of print].
[15] Hinsche AF, Giannoudis PV, Smith RM. Fluoroscopy-based multiplanar image guidance for insertion of sacroiliac screws[J]. Clin Orthop Relat Res, 2002, 395:135-144. [16] Konig MA, Sundaram RO, Saville P, et al. Anatomical considerations for percutaneous trans ilio-sacroiliac S1 and S2 screw placement[J]. Eur Spine J, 2016, 25(6):1800-1805. [17] Tejwani NC, Raskolnikov D, Mclaurin T, et al. The role of computed tomography for postoperative evaluation of percutaneous sacroiliac screw fixation and description of a “safe zone”[J]. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2014, 43(11):513-516.
[18] 王治,杨铁毅,雷磊,等.经椎弓根定位骶髂螺钉导向器的研制及可行性研究[J].中国骨与关节损伤杂志, 2014, 29(3):263-265.
[19] Takao M, Nishii T, Sakai T, et al. Iliosacral screw insertion using CT-3D-fluoroscopy matching navigation[J]. Injury, 2014, 45(6):988-994.
[20] Pieske O, Landersdorfer C, Trumm C, et al. CT-guided sacroiliac percutaneous screw placement in unstable posterior pelvic ring injuries: accuracy of screw position, injury reduction and complications in 71 patients with 136 screws[J]. Injury, 2015, 46(2):333-339.
[21] Matityahu A, Kahler D, Krettek C, et al. Three-dimensional navigation is more accurate than two-dimensional navigation or conventional fluoroscopy for percutaneous sacroiliac screw fixation in the dysmorphic sacrum: a randomized multicenter study[J]. J Orthop Trauma, 2014, 28(12):707-710.
[22] Wong JM, Bewsher S, Yew J, et al. Fluoroscopically assisted computer navigation enables accurate percutaneous screw placement for pelvic and acetabular fracture fixation[J]. Injury, 2015, 46(6):1064-1068.
[23] Peng KT, Li YY, Hsu WH, et al. Intraoperative computed tomography with integrated navigation in percutaneous iliosacral screwing[J]. Injury, 2013, 44(2):203-208.
[24] Wang JQ, Liu D, Zhao CP, et al. Percutaneous pelvic fracture stabilization using CT-based 3D navigation software combined with targeting mechanical arm: a cadaver model trial[J]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2012, 50(6):555-559.。