营养药物的临床验证

能量代谢车原理
能量守恒定律和化学反应的等比定律 机体在消耗一定量的蛋白质、脂肪和碳水化合
物，产生一定量的热量时，会消耗一定的氧气 产生一定的二氧化碳。 利用气体交换技术和在线式测量装置准确的监 测能量代谢。
人体能量代 谢受多个因 素影响;
间接能量检 测仪结果最 可靠。
代谢监测在临床营养支持中的作用
低白蛋白血症与病人预后密切相关
（）：< 死亡率
黎介寿（）：的变化与病人转归相关
（）： 例住院病人
与死亡率 住院日 并发症相关
李维勤（）：危重病人与感染、病情
严重度、临床预后密切相关
（）：与、死亡率相关
前白蛋白
短，可以更好的反映机体的营养状况 前白蛋白作为营养指标上更优于白蛋白 —— ()
主观全面评定（ , ） 微型营养评估（ , ） 营养不良评分（ ， ） 原发疾病对营养状态影响的严重程度； 近期内（－个月）体重的变化； 近一周饮食摄入量的变化； 体质指数（身高、体重）
整体评价
三角肌或肱三头肌皮褶厚度（）
生化及实验室检查
内脏蛋白 白蛋白、转铁蛋白 前白蛋白、视黄醇结合蛋白 淋巴细胞计数 肌肉蛋白：手握力 氮平衡 甲基组氨酸
饮食种类
一、完全饮食 所含各种营养素齐全 根据蛋白质（氮源）不同分为
要素饮食和非要素饮食 以不需消化或很易消化的糖为能源
提供矿物质、维生素和少量脂肪 的氮源应在质与量两方面满足需要
要素饮食
● 氮源为氨基酸混合物
●
● 氮源为低聚肽 ● （百普素） 百普力
短肽型肠内营养制剂
营养物质的组成 蛋白质 —— 二肽、三肽等短肽 碳水化合物 —— 低聚糖及单糖，极低乳糖 脂肪 —— 中链脂肪酸、必需脂肪酸 含适量维生素和无机盐 酸性、高渗
短肽型肠内营养制剂
无需肠液、胰液的消化 上消化道完全吸收 低渣、形成的粪便减少 肠道吸收水分及电解质的特点：在寡
肽和低聚糖存在时，空肠对水分和电 解质的吸收更好
非要素饮食
● 氮源为整蛋白 ● 匀浆饮食、牛奶基础饮食(混合奶)、 ● 无乳糖饮食、婴儿饮食
不完全饮食（营养素 ）
● 仅含一种或以一种营养成分为主的饮食
● 糖类
蛋白质
● 脂肪 维生素及矿物质
● 复合营养素制品（标准化组合配方）
特殊应用饮食
治疗与营养支持双重目的
先天性氨基酸代谢缺陷用饮食 肝、肾功能衰竭饮食 创伤用饮食 其他（减肥用饮食）
在充分一定了肠内营养的作用后开始注重 组织特异性营养因子的作用
膳食纤维、短链脂肪酸 谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽 精氨酸、鸟氨酸 细菌微生态营养 鱼油
氮平衡
慢性营养不良、高分解代谢者，机体 处于负氮平衡。
有效的营养支持可以改善负氮平衡。
氮平衡检测方法
入氮量：氮 蛋白质 出氮量：经典的凯氏定氮法 估算法：尿氮丢失量（） 尿尿素（） () 额外的丢失
能量代谢
（ ) 公式预测能量消耗
() (
)×
() (
)×
健康人、准确
据疾病类型及严重度使用校正系数
营养支持配方
组别 实验组
对照组
葡萄糖
脂肪乳
氮
热氮比 糖脂比
:
:
:
:
指标检测
氮平衡检测
凯氏定氮法
血甘油三酯、胆固醇及前白蛋白的变化
日立全自动生化分析仪
血游离脂肪酸的变化
高效气相色谱法
气相色谱仪
实验结果
第一部分
实验结果
两组入选病人基本情况比较 (氮平衡）
基本情况
组
组
年龄（岁）
±
±
性别（男女）
改善免疫功能↑
免疫营养
肠道菌群失调↓
结肠缺乏食物
生态营养 改善肠道微生态↑ 全身免疫功能
入选病例
项目
人数 性别（男女）
年龄（岁） 身高（） 体重（） 疾病病种研究组Fra bibliotek对照组
±
±
±
±
±
±
全胃切除术、结肠癌根治术、胰十二 指肠切除术、直肠癌根治术等
肠内营养治疗前后血浆蛋白指标的变化
项目
总蛋白 （）
白蛋白 （）
流 程
营养状态评价与监测
营养状态的评价 营养支持效果的监测
体重
工作发现：体重丢失占原先体重的 病人预后不良，提示准确的体 重测量是营养评价的重要内容。
胃癌病人中，术前体重丢失与相比，术后并发 症的发生率提高了倍。
体质指数（）
定义：体重()身高()
正常值范围：
<, 营养不良
复合营养评定工具
——— 结构脂肪乳剂改善腹部手术创
伤后病人代谢的研究
材料和方法
临床病人
中等腹部手术后，需要肠外营养支持至少 五天以上的成人患者。 研究方案经本院伦理委员会批准，所有患 者或家属均知情同意。 排除脂质代谢异常者、糖尿病或其它代谢 性疾病患者(甲亢甲减、肾上腺、皮质功 能异常者)、肝肾功能异常和妊娠、哺乳期。
群两部分，依据他们导电性 的不同来确定人体不同组成
多频生物电阻抗检测
低频率电流不能通过细胞膜（绝缘），测得 的阻抗是细胞外液传导的结果。 高频率电流能穿透细胞膜，测得的结果是细 胞外液（）和细胞内液（）的综合反 应，即体内总液量（）。
营养药物的种类
年， () 锁骨下静脉插管到上腔静脉
营养药物的临床验 证
营养不良的发生率
营养不良的危害
增加手术并发症的发生率，延长住院日 降低机体的免疫力，增加感染的发生率
营养支持在治疗措施中的地位
在需要营养支持的病人（危重、创伤、营 养不良……），营养支持成为一些疾病的主 要治疗手段，理应与其他治疗同等重要。可 能时，宜及时或提前给予
及时补充优于事后纠正
肠内 肠内 肠内 肠内
肠内
药物临床验证
年，第一批临床药理基地家
年，全国临床药理基地家
年，成立并更名为药物临床研究基地
年，更名为药物临床试验机构
年，《药品临床试验管理规范》
年，《药物临床试验质量管理规范》
————
药物临床试验机构营养专业
机构 人员
主任（负责人）
研究者（医师）
人员
护理人员
项目
甘油三酯 胆固醇
研究组
营养前 营养后
±
±
±
±
对照组
营养前 营养后
±
±
±
±
预防并发症
胃肠道反应 腹泻、腹胀、恶心呕吐和便秘 管道堵塞 温水或盐水冲吸交替进行 持续滴注时冲洗一次，每次喂养前喂养完冲洗一 次
含氮量()
多不饱和脂肪酸的分类
根据第一个双键的位置分类
(, ) 油酸; 植物及动物脂肪 (, ) 亚油酸; 主要在植物 (, ) 亚麻酸, , ; 大豆油；主要在鱼油
脂肪酸的生物学作用
➢ 细胞膜的流动性和稳定性 ➢ 受体的表达和功能 ➢ 细胞内信号传导的激活 ➢ 免疫调节 ➢ 抗炎 ➢ 增强杀伤细菌能力 ➢ 调节内脏血流 ➢ 抗凝血和抗动脉粥样硬化 ➢ 抑制肿瘤生长
转铁蛋白
✓ 胃肠道恶性肿瘤患者常存在缺铁性贫血，所 以它浓度的升高是假象，不能反映病人的营 养状况。
✓ 半衰期是天，不能及时反应营养状况。
肌肉蛋白
放射学法 手握力：健康人、腹部大手术的病人中
均可以预测术后并发症的发生。
———— , ,
甲基组氨酸（）
是一种特殊氨基酸，主要存在于收缩肌中。 在尿中排泄可反映肌肉蛋白质的分解情况。 正常值：±，方法测定。
氨基酸制剂
其营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活 性物质的氮源，而不是供给机体能量之用
平衡型非平衡型氨基酸 营养型氨基酸：必需氨基酸，模式，较高的生物值 比例，：，氨基酸的利用率高。 各种氨基酸制剂含氮量不同
氨基酸制剂
凡命注射液() 乐凡命注射液() 氨复命注射液 氨复命 ， 复方氨基酸注射液 肾必安复方氨基酸注射液
标准饮食的蛋白质热卡< 蛋白质来源：整蛋白、蛋白质水解物、氨基酸、
蛋白水解与氨基酸的混合物 投给途径：管饲、口服
● 次要参数
渗透浓度： 等渗<，中等高渗, 高渗>水
脂肪含量： 标准>，低脂，极低脂肪< 一般要素膳仅
脂肪来源： ，， 残渣含量： 有残渣，低渣、无渣 乳糖含量 电解质与矿物质含量 剂型：即用型、粉剂 临床研究 价格
前白蛋白 （）
转铁蛋白 （）
术前
± ±
±
研究组 营养前
± ±
±
±
营养后
± ±
±*
±
术前
± ±
±
对照组 营养前
± ±
±
±
营养后
± ±
±
±
肠内营养过程中氮平衡的变化
项目
用前
研究组（） ± 对照组（） ±
用后 第天
±
±
用后 第天 ±
±
用后 第天
±
±
用后 第天 ±
±
用后 第天
±
±.
肠内营养治疗前后血脂变化
根据实测结果决定营养物质的需要量。 决定营养物质的用量与内容方面，即给多少、给
什麽的问题。 设计出合理的营养支持方案，避免过度供给。
人体成份组成的测量
水份分布 —— 重水法 机体组成 —— 双能源线吸收法 水份分布和机体组成 —— 生物电阻抗法
生物电阻抗法检测
第一次将应用于人体 依据原理： 人体分为无脂细胞群和脂肪
在改善手术创伤病人的蛋白质代谢上更加优越； 对腹部中等手术后患者的甘油三酯、胆固醇以
及中链脂肪酸的代谢，的作用要小于物理混合 的。
肠内营养
年， 经鼻胃途径喂养
吞咽肌 麻痹的病人
年，设计十二指肠喂养管
年， 开发宇航员饮食
即要素肠内营养
年，介绍空肠造口术
肠道饮食的评价
● 主要参数
热量密度： ，， 蛋白质含量：高蛋白饮食的蛋白质热卡
添加物质
脂肪酸
精氨酸
中链脂肪酸
谷氨酰胺
膳食纤维
免疫营养（）
在普通的基础上补充有一定药理作用的特 殊营养素
谷氨酰胺 精氨酸 ω多不饱和脂肪酸（ ω ） 牛磺酸 抗氧化剂 核苷 核苷酸 非淀粉多糖 免疫增强型
生态营养（年）
在传统基础上补充肠道有益菌群利用其生物 拮抗作用减少致病菌的过度生长，提高肠道 细菌的酵解效能以改善肠道内环境，最终达 到维护肠道微生态及肠功能、改善机体营养 及抗病力、减少危重患者感染率之目的。
年， （)首先提出热氮比
年， ()制造并安全使用静脉脂肪乳 剂
年， 和 （)胃肠外营养使小狗生长发 育
葡萄糖作为单一能量来源的缺陷
➢ 必需脂肪酸的缺乏: ➢ 皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 ➢ 高血糖症： ➢ 脂肪肝和免疫功能受损 ➢ 二氧化碳产生过多： ➢ 呼吸应激反应 ➢ 渗透压过高： ➢ 多尿、高渗性昏迷
的意义 简化了步骤，减少污染、空气栓塞、高血糖的发生 提高了糖、脂肪酸与氨基酸的有效利用率 减少了脂肪在肝、肺中的沉积
结构脂肪乳剂改善腹部手术 创伤后病人代谢研究
研究目的
结构脂肪乳剂与物理混合脂肪乳剂对腹 部手术创伤后病人氮平衡和蛋白质代谢的影响 结构脂肪乳剂与物理混合脂肪乳剂 对腹部手术创伤后病人血脂代谢影响
肠外营养配制
热氮比： 糖脂比：
肠外营养中糖与胰岛素的比例
100 80 60 40 20 0 血培养阳性率 MODS发生率 住院死亡率
年 提出用胰岛素严格控 制血糖在 治疗危重病人
外科病人例患者的比较： 严格控制血糖明显降低死 亡率
( , （）－ )
的含义（— ，年，）
将所需要的糖、氨基酸、脂肪、电解质、微量元 素与维生素等，按一定步骤混合置于一次性无菌 的高分子材料的营养袋
葡萄糖作为单一能量来源的缺陷
• 低磷血症
•
降低组织氧和作用
• 碳水化合物氧化途径饱和
•
增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍
• 血栓性静脉炎
•
高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉
双能源系统和脂肪乳剂
• 脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源 • 脂肪供能占机体总能量摄入的 • 脂肪高密度能量 • 脂肪乳减低输注液体的渗透压
脂肪乳剂
❖ 短链脂肪酸（） ❖ 中链甘油三酯（ , ） ❖ 在体内具有水解氧化快、代谢不需要肉毒碱参与 ❖ 及对免疫系统影响小 ；个碳原子 ❖ 长链甘油三酯（ , ） ❖ 提供机体必需脂肪酸；个碳原子 ❖ 物理混合脂肪乳剂
脂肪乳剂
结构脂肪乳（ ，） 是对中链脂肪酸与长链脂肪酸混合、加热、
并在酶的催化下在同一甘油骨架上进行结构 重组而成，在这一过程中甘油三酯中脂肪酸 以随机方式进行结构的再酯化。
临床营养支持的目的
维持 氮平衡
保持 瘦肉体
维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构
促进 病人 康复
全营养概念
肠外营养与肠内营养 两途径互补相辅相成
肠外与肠内营养比例的变化
世纪 年代 年代初 年代未 年代
世纪初
肠外 肠外 肠外 肠外 肠外
身高（）
±
±
体重（）
±
±
体重指数（）
±
±
Ⅱ评分
±
±
实验结果
两组病人肠外营养支持期间的氮平衡
实验结果
两组病人体重变化的比较 两组病人住院日的比较
实验结果
脂肪微粒结构
物理混合的中长链脂肪乳剂中中链脂肪酸聚集在微粒表面 结构脂肪乳剂中中、长链脂肪微粒更均匀的分布在微粒中
结论
与物理混合一样均能有效改善术后患者的临床 营养状况;