幼年特发性关节炎（JIA）

幼年特发性关节炎（JIA）
幼年特发性关节炎是在16岁起病的风湿性疾病。

关节炎，发热，皮疹，淋巴结肿大，脾肿大和虹膜睫状体炎为其典型症状。

诊断是基于临床的。

治疗包括NSAIDs，关节内糖皮质激素和缓解疾病的抗风湿药物。

幼年特发性关节炎（JIA）并不常见。

病因不明，但似乎有遗传易感性以及自身免疫和自体炎症病理生理。

幼年特发性关节炎与成人类风湿关节炎不同，尽管二者偶尔存在相似之处。

分类
幼年特发性关节炎并不是一种单一的疾病；该术语适用于一些发生在儿童身上具有某些共同特征的慢性关节炎。

目前的分类系统，是由国际风湿病学联盟协会所指定的，定义了基于临床和实验室研究结果的疾病分类。

一些类别的被细分为不同的亚型。

分类包括如下：
•少关节型幼年特发性关节炎（持续性或延长性）
•多关节型幼年特发性关节炎（类风湿因子[RF]阴性或阳性）
•附着点相关的关节炎
•牛皮癣型幼年特发性关节炎
•未分化型幼年特发性关节炎
•全身性幼年特发性关节炎
许多这些类别的可能包括一个以上的疾病，但是，这样有帮于对具有相似的预后以及对治疗的反应的儿童进行分组。

此外，儿童在其疾病过程中，其疾病的类别可能改变。

少关节型幼年特发性关节炎是最常见的形式，通常影响年轻女孩。

它的特点是在疾病的前6个月内，累及≤ 4个关节。

少关节幼年特发性关节炎进一步分为2种类型：持久型（一直≤ 4关节累及）和扩展型（≥5关节疾病的最初6个月后参与）。

多关节型幼年特发性关节炎是第二最常见的类型。

它影响≥ 5个发作的关节，被分成2种类型：类风湿因子阴性和类风湿因子阳性。

通常情况下，年轻的女孩是类风湿因子阴性，预后较好。

类风湿因子
阳性类型通常发生在青春期女孩，与成人型RA类似。

对于这两种类型，关节炎可以是对称的，通常涉及小关节。

附着点炎相关的关节炎包括关节炎和附着点炎（肌腱和韧带的附着点痛性炎症）。

年长男孩更为常见，以后可发展为脊柱关节病的其中一种表现（如强直性脊柱炎或反应性关节炎）。

关节炎倾向于下肢且是不对称。

幼年特发性关节炎比较常见HLA-B27等位基因。

银屑病幼年特发性关节炎具有双峰年龄分布。

一个高峰出现在年轻女孩身上，另一个高峰出现在老年男性和女性身上(他们受到的影响相同)。

银屑病幼年特发性关节炎与牛皮癣，指炎（肿位），指甲凹陷，或1级亲属银屑病家族史。

关节炎通常是少关节型。

银屑病JIA引起的甲凹陷
未分化型幼年特发性关节炎是患者不符合任何一个类别的标准或符合多个标准，则诊断。

全身性幼年特发性关节炎（Still 病）是最常见的形式，并涉及发热和全身表现。

症状和体征
表现包括关节，有时累及眼睛和/或皮肤；全身性幼年特发性关节炎可累及多个器官。

幼年特发性关节炎的患者可有关节晨僵，肿胀，积液，疼痛和压痛，但有时儿童亦可无疼痛。

关节表现可以是对称或不对称的，涉及大关节或小关节。

附着点炎通常会导致髂嵴和脊椎，股骨，髌骨股骨大转子，胫骨结节，或是跟腱和足底筋膜附着点压痛。

有时，幼年特发性关节炎影响儿童生长和发育。

由于下颌骨骨骺早闭可能会出现小下颌（下颌回缩），或出现肢体不等长（通常患肢较长）。

最常见的眼部异常是前房虹膜睫状体炎（炎症和前玻璃体见，这是通常无症状的，但有时会造成视觉模糊和瞳孔缩小。

少数情况下，对于附着点相关的关节炎，存在结膜充血，疼痛和畏光。

虹膜睫状体炎可导致疤痕（粘连），白内障，青光眼或带状角膜病。

少关节型幼年特发性关节炎最常见虹膜睫状体炎，累及近20％的患者，尤其抗核
抗体（ANA）阳性的患者。

它可能以其他形式发生，但多发性类风湿因子阳性幼年特发性关节炎和全身幼年特发性关节炎罕见虹膜睫状体炎。

皮肤异常主要存在于牛皮藓型幼年特发性关节炎，可能存在牛皮藓皮损，指炎，和/或指甲凹陷，而对于全身性幼年特发性关节炎，其中一个典型的过性皮疹往往伴有发热。

全身性幼年特发性关节炎的皮疹可能是弥漫性和迁移性的，伴有荨麻疹或黄斑病变，中央无病变。

全身性幼年特发性关节炎的全身异常包括高热，皮疹，脾肿大，全身淋巴结肿大（尤其是腋窝淋巴结）和浆膜炎与心包炎或胸膜炎。

这些表现可先于关节炎的症状出现。

每日均有发热（每日出现的），通常在下午或傍晚最高，复发持续数周。

诊断
•临床评估
•类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）和HLA-B27检测
有关节炎症状、虹膜睫状体炎体征、全身淋巴结肿大、脾肿大、不明原因的皮疹或是长期发热，尤其每天均发热的儿童患者，需怀疑幼年特发性关节炎的可能性。

幼年特发性关节炎的诊断主要基于临床。

当慢性非感染性关节炎持续时间> 6周，没有其他已知原因时，就会做出该诊断。

幼年特发性关节炎的患者需检测类风湿因子（RF），抗CCP抗体，抗核抗体（ANA）和HLA-B27 ，因为这些检测可以帮助鉴别幼年特发性关节炎的亚型。

在全身性幼年特发性关节炎中，类风湿因子和抗核抗体是阴性的。

在少关节型的全身性幼年特发性关节炎中，有多达75%的患者抗核抗体阳性，类风湿因子常为阴性的。

在多关节型幼年特发性关节炎中，类风湿因子常为阴性，但在一些患者特别是少女中可为阳性。

附着点炎相关的关节炎更常见HLA-B27阳性。

诊断虹膜睫状体炎时，即使没有眼部症状也需行裂隙灯检查。

最近诊断为少关节或多关节型幼年特发性关节炎的患者，如果ANA检测结果为阳性，应每3个月进行一次眼科检查;如果ANA检测结果为阴
性，应每6个月进行一次眼科检查。

ANA的测试应采用免疫荧光法进行，因为其他方法可能会导致假阴性结果。

预后
50%～70%的经治患者可缓解。

类风湿因子阳性的多关节型幼年特发性关节炎患者通常预后不佳。

治疗
•药物延缓病情进展（尤其是甲氨蝶呤，TNF抑制剂和IL-1抑制剂）
•关节内注射糖皮质激素
•非甾体类抗炎药
与成人型RA的治疗相似，改善病程药（DMARDs），特别是氨甲喋呤和生物制剂（依那西普，阿那白滞素，卡那单抗，托珠单抗，阿巴西普），已经显著地地改变了疾病的病程（1，d="f40a6df5-5076-4798-9017-38c87cd21b43" data-itemid="c575ad1d-a915-4e04-848e-618f5f2cb010">2）。

非甾体类抗炎药可减轻幼年特发性关节炎的症状，但是并不能改变长期关节的病变或是预防并发症。

非甾体类抗炎药用于附着点炎最为有效。

最有效的药物有：萘普生5mg/kg～10mg/kg，口服，每日两次，布洛芬5～10mg/kg，口服，每日两次。

除非严重的全身感染，应避免全身应用糖皮质激素。

如有必要，应用最低剂量（如口服泼尼松范围：0.0125～0.5mg/kg，每天四次，或相同的剂量一次或分两次给予）。

在儿童中长期应用糖皮质激素的主要危险是生长发育迟滞，骨质疏松和骨坏死。

可给予关节内注射糖皮质激素。

儿童的剂量应根据体重有所调整。

一些儿童可能需要在进行关节腔注射时可给予镇静剂，尤其是需要多关节注射的患儿。

甲氨蝶呤对于少关节型，牛皮藓型和多关节型幼年特发性关节炎有效。

需与成人一样要监测其副作用。

可通过检测全血细胞计数、AST、ALT和白蛋白来监测骨髓抑制和肝毒性。

偶尔也可应用柳氮磺吡啶，特别是那些怀疑有脊柱关节病的患者。

如果甲氨蝶呤无效，则使用TNF抑制剂。

依那西普最常用的剂量
为0.4 mg/kg皮下注射(最高25 mg)， 2次/周或0.8 mg/kg皮下注射(最高50 mg)， 1次/周。

阿达利马单抗和英夫利昔单抗是其他已被证明有效的TNF抑制剂。

IL-1抑制剂阿纳金拉或卡那金单抗对全身性幼年特发性关节炎尤其有效。

托珠单抗，一种IL-6受体拮抗剂（3），以及abatacept（一种可溶性融合细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）Ig）也可用于全身性JIA的治疗。

物理治疗，锻炼，夹板疗法和其他支持治疗可能有助于预防屈曲挛缩。

适当的器械辅助可改善功能和减少炎性关节不必要的负重。

虹膜睫状体炎可用激素眼药水滴眼或用扩瞳剂治疗，可能需要全身使用甲氨蝶呤和抗肿瘤坏死因子。

治疗参考文献
•1.Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, et al: 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features.Arthritis Care Res (Hoboken)63(4):465–482, 2011.doi: 10.1002/acr.20460.
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关键点
•幼年特发性关节炎包括临床和实验室检查各异的多种儿童关节炎。

•在有关节炎症状、虹膜睫状体炎体征、全身淋巴结肿大、脾肿大、无法解释的皮疹或持续发热的儿童患者中需怀疑有幼年特发性关节炎的可能性。

•幼年特发性关节炎诊断依据临床；使用实验室检查（类风湿因子，抗CCP抗体，抗核抗体，和HLA-B27）主要用于区分各种亚型。

•甲氨蝶呤和/或生物药物（例如，依那西普，阿那白滞，卡那单抗，托珠单抗）延缓疾病进展，关节内注射皮质类固醇和/或非甾体类抗炎药有助于缓解症状。

•虹膜睫状体炎可用激素眼药水滴眼和扩瞳剂治疗，对于难治型，则采用全身治疗。

巨噬细胞活化综合征
巨噬细胞活化综合征是吞噬淋巴细胞组织细胞增生症伴有JIA （特别是全身性JIA）和其他几种风湿性疾病（特别是成年期起病的Still病）。

巨噬细胞活化综合征（MAS）是由不受控制的巨噬细胞和T淋巴细胞扩张引起的严重的，势不可挡的，威胁生命的炎症反应。

10％的全身性JIA儿童发生MAS。

症状和体征
MAS的特征包括高热，持续热，肝脾肿大，全身性淋巴结病，皮疹，出血表现，CNS功能障碍（包括癫痫发作和昏迷）和休克。

诊断
有助于区分MAS与全身性JIA的特征包括发烧（不同于JIA的每日发烧），持续的皮疹（不同于全身性JIA的短暂性皮疹），出血表现，癫痫发作，昏迷和休克。

尽管有明显的全身性炎症，但由于血纤蛋白原水平低，ESR反而降低。

但是，MAS通常无法与活动性的全身性JIA区别开来。

已经建立了区分标准，包括铁蛋白> 684 ng / mL 加以下任意两项：•血小板≤181 x 109/L
•门冬氨酸氨基转移酶> 48 U/L
•甘油三酯> 156 mg/dL
•纤维蛋白原≤360 mg/dL
预后
由于多器官功能衰竭，MAS的死亡率为8％。

治疗
关于MAS的具体治疗尚无共识。

MAS可能对基础风湿病的成功治疗有良好的反应。

全身性JIA中MAS的特异性治疗通常包括大剂量皮质类固醇激素，也可能包括其他药物（如环孢素，IL-1抑制剂，依托泊苷）和干细胞移植。