胃癌化疗ppt

D2 根治胃癌
XP:
随
希罗达 2000 mg/m2/day d1-14
顺铂 60 mg/m2 d1 q3w
最多 6 疗程
机
希罗达
XP:
1625 mg/m2/day XP:
化
2 疗程 + 放疗 45 Gy
2 疗程
5周
• 主要终点: 3年无病生存率 • 次要终点: 总生存, 毒性, 生物标记分析 • 458 例患者随机化
N = 250
D
O
M
I N = 253
Z
E
ECF X3 手术
手术
ECF X3
2023/12/29
入组时间: 1994·7-2002·4
Cunningham et al NEJM 200162
MAGIC: 术前ECF化疗是否提高切除率?
术前 ECF 单纯手术
P
N = 250
N = 253
中位术前治疗时间
• 应遵循高效低毒的原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药；可 考虑的化疗方案有： – ECF（推荐分级为1）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A） – 氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂（推荐分级为 2），联合紫杉烷类（2?）如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等
• 术前化疗周期数为2-3周期（2B） • 新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行
0.8
Logrank p-value = 0.0001
0.7
Hazard Ratio = 0.66
(95% CI 0.53 - 0.81)
0.6
0.5
0.4
*包括疾病 复发、进展、 和任何原因 导致的死亡
0.3
Events Total
0.2
163 250
0.1 190 253
CSC S
0.0 0
12
2023/12/29
8
二、化疗适应症：
1、早期胃癌术后可不化疗，有下列情况者可酌情化疗：
• A：病理类型恶性程度高；
• B：脉管癌栓或淋巴结转移；
• C：浅表广泛型癌灶面积大于5cm2；
• D：多发癌灶；
• E：青年患者（40岁以下）。
2、进展期胃癌：包括不能手术者、姑息手术者、根治术
后复发不能再手术者，应采用联合化疗为主的内科
Sakuvamoto et al, NEJM 200274
术后辅助放化疗
INT-0116研究设计
入选标准:
5FU/LV 5FU/LV
Resected Stage IB- I VM0
Gastric or
随
281例
机
5FU/LV RADIATION
5FU/LV x 2
4,500 cGy/28d
gastroesophageal
S-1 在胃癌的辅助治疗
3-year Relapse-free Survival
S-1
72%
3-year Overall Survival
80%
观察组
60%
70%
P-value
<0.001
0.003
Hazard Ratio (95% CI)
2023/12/29
0.62 (0.50-0.77)
0.68 (0.52-0.87)
25
总生存率：INT 0116
50% 化放疗
41%
(P<0.001)
仅手术
2023/12/29
Macdonald NEJM 345: 725-730; 2001
26
无复发生存率：INT 0116
48%
31%
(P<0.001)
2023/12/29
Macdonald NEJM 345: 725-730; 2001
2023/12/29
30 Lee, et al. ASCO GI 2009
韩国 III期试验 (ARTIST): 3/4 度血液学不良事件
不良事件 贫血, % 中性粒细胞减少, % 中性粒细胞减少性发热, % 血小板减少, %
XP (n=228)
0.4 2.0 0.4
0.3
XP + 放疗 (n=230)
S
253
155
80
50
31
18
9
2023/12/29
15
MAGIC: 结论
可切除的胃和低位食道癌的围手术期化疗:
• 明显提高无进展生存时间 • 明显延长总体生存期
2023/12/29
Cunningham et al NEJM 2006
16
可切除胃癌围手术期化疗
patient data-based metaanalysis:CT+S vs S
24
36
48
60
72
Patients at risk
Months from randomisation
CSC
250
159
99
68
46
32
23
S
253
124
57
42
28
15
8
2023/12/29
14
MAGIC: 总体生存期
1.0
0.9
Logrank p-value = 0.009
0.8
Hazard Ratio = 0.75
XP + 放疗(n=230)
2.5 0.2 0.2 0.4 3.1
2023/12/29
2023/12/29
3
术中化疗:
• 术中将化疗药直接注入腹腔（有腹膜播散种植或残留 癌灶时）或动静脉（按照转移部位）。主要是预防肿 瘤在腹腔内复发。
• 胃癌术后局部复发率高达38%-85%，尤其是淋巴结有转 移的患者，局部复发率高达80%以上。
2023/12/29
4
术后化疗：
• 重点是Ⅲ期患者，针对亚临床灶辅助化疗，防止复发 与转移，有可能提高5年生存率。
50
48
7
13
INT0116
手术组
271
41
31
19
12
化疗组
539
80.1 72.2 1.3
10.2
ACTS- GC
手术组
530
70.1 59.6 2.8
11.3
2023/12/29
29
韩国 III期试验 (ARTIST): 可切除胃癌术后辅助XP与XP + 放疗 的III 期试验: 安全性分析
2023/12/29
19
术后辅助化疗
2023/12/29
20
辅助化疗循证医学
➢ 胃癌术后辅助化疗的争议已久 ➢ 从欧美到亚洲国家进行了许多相关研究（随机对
照研究和荟萃分析） ➢ 早年研究对辅助化疗多趋向于否定，
近年来的研究中，疗效渐趋向于肯定
2023/12/29
21
08年最新辅助化疗Meta分析
综合治疗。
新辅助化疗/围手术期
局部进展期胃癌治疗新模式!
化疗
2023/12/29
9
新辅助化疗的适应征
• 新辅助化疗的目标：
– 实现肿瘤降期；提高手术切除率 – 减少术后复发转移 – 延长患者生存期 – 尽量减少对患者身体状况和脏器功能的影响以减少围手
术期并发症
• 新辅助化疗适用于：无远处转移的局部进展期胃癌 （2A）
• 随着新的抗癌药物在临床上广泛应用，以及新的给药 策略，姑息性化疗显示出明显临床受益，生存期提高 一倍以上。
2023/12/29
6
化疗分为诱导化疗和补救化疗。
• 诱导化疗：induction chemotherapy，首选方案，一线 方案。初次化疗至关重要，对整个病例疗效、毒副反 应、患者耐受性影响较大。
27
INT 0116复发情况
复发部位
局部 区域 远处
观察组
51（19%） 126（46%） 32（12%）
治疗组 21（7%） 76（27%） 36（13%）
2023/12/2928INT源自116与ACTS-GC试验结果对比
试验
随机分组
病例数
3年OS%
3年 RFS%
局部复发 远处转
率%
移率%
放化疗组 281
0.2 1.1 0.3 0.2
2023/12/29
Lee, et al. ASCO GI 203019
韩国 III期试验 (ARTIST):
3/4 度临床不良事件
不良事件 恶心, % 腹泻, % 便秘, % 胃炎, % 手足综合症 (2/3度), %
XP (n=228)
2.5 0.5 0.3
0.3 4.5
S-1 在Ⅱ/Ⅲ期胃癌的辅助治疗（ACTS-GC）
1,059 名II/III期患者 胃癌术后
S-1 80 mg/m2 qd x 4 weeks followed
随
by 2 week rest x 1 year
机
化
observation
2023/12/29
Sakuvamoto et al, NEJM 200723
• 补救化疗：salvage treament，挽救治疗。诱导化疗失 败后一般不能再用原方案药物化疗，应该选用二线药 物联合化疗。
2023/12/29
7
胃癌化疗面临的困惑
如何来评价目标的实现？ 如何来平衡化疗的“利”和“弊”？
– 疗效 vs 毒性 如何来制定化疗方案？
–药物的选择 –单药 vs 联合（两药或三药） - 疗程 是否有生物标志物可以预测疗效？
• 术后化疗十分必要。最近完成的SWOG9008研究结果显 示，术后联合放化疗的3年无病生存率及中位生存期均 优于单纯手术者。
2023/12/29
5
晚期姑息化疗：
• 治疗原发及转移灶，可以获得较好近期疗效，缓解症 状，改善生活质量，尽量延长生活质量。
• 既往晚期胃癌治疗情形是：有效率提高，缓解期短， 生活质量改善不理想，生存期延长不明显。
复发率: 化疗组复发率更低
(RR: 0.78, 95%CI: 0.71-0.86)
3~4级毒副反应 (骨髓抑制、胃肠道反应): 化疗组更多
其中有10个试验出现化疗相关性死亡，共15人，发生率1.58%
结论:
胃癌根治术后进行辅助化疗 能提高生存率和无病生存期，
减少复发率
2023/12/29
--European JEouurornpeaalnOJfouSrnuarlgoifcSalurOgincacloOlongcoylo2gy00(E8JS0O2)020020282.02.
99 天
14 天
接受手术患者
219
240
R0 切除 R0 切除率
169
166
79% (169/219) 70% (166/240) 0.03
R0 切除 - ITT
169/250
166/253
R0 切除率 - ITT
2023/12/29
68%
66%
0.64
13
MAGIC: 无进展生存时间*
1.0
0.9
0.7
(95% CI 0.60 - 0.93)
0.6
0.5
0.4
0.3
Events Total
0.2
149 250
0.1
170 253
CSC S
Patients at risk
0.0 0
12
24
36
48
60
72
Months from randomisation
CSC
250
168
111
79
52
38
27
病例: 23 trials， 4919 pts
方法:
术后辅助化疗组:
2441
术后观察组 (单纯手术):
2478
分析结果:
3年总生存率: 化疗组60.6%,单纯手术组 53.4%
(RR: 0.85,95%CI: 0.80–0.90 )
DFS: 化疗组更优
(RR: 0.88, 95%CI: 0.77–0.99)
adenocarcinoma
275例 OBSERVATION
大部分肿瘤位于胃远端:20%为贲门癌; 69%为T3~4 期; 85% 有淋巴结转移；D0和D1占90%
2023/12/29
Macdonald JS et al, ASCO GI Cancers Symposium 2004, Abstract 6.
• 从12随机试验，2284患者中筛选出2102患者，涉 及9个试验，中位随访时间5.3年
• CT+S vs S HR 0.87 P=0.003 • 转化为5年绝对生存率提高4% • R0切除率67% vs 62% P=0.03
2023/12/29
P.G. Thirion et al,ASCO 2007 abstr 451127
2023/12/29
10
新辅助化疗药物及方案的选择
• 来源于晚期胃癌化疗：非单药！ • 高效、低毒：降期、安全 • 手术根治性切除率高 • 循证医学证据 • 个体化
2023/12/29
11
Magic Study: 围手术期 ECF化疗（表阿霉素+顺铂+5-氟尿嘧啶）
可切除的远端食道和胃腺癌
R
A N
胃癌化疗
2023/12/29
1
胃癌化疗的目标
• 新辅助化疗降低肿瘤分期，提高R0切除率 • 辅助化疗降低复发率，提高生存率 • 晚期姑息化疗缓解症状，提高生存质量
R0为切除后显微镜下无残留 ，R1为显微镜下有残留，R2 为肉眼可见有肿瘤残留。
2023/12/29
2
术前化疗
• 又称新辅助化疗（neo-adjuvant chemotherapy），短程 化疗使癌灶局限，提高手术切除率，并抑制癌细胞生 物活性，减少术中播散，消灭亚临床灶，减少术后复 发，减少手术切除难度，增加手术的安全性与有效性。
新辅助化疗评价及手术时机
• 首方案无效的患者不在手术前再选择二线化疗 • 新辅助化疗尽量及时评价，最好不超过6周 • 新辅助化疗有效患者应根据分期和患者对治疗的反
应程度，决定手术时机。如达到目的，尽早手术， 如患者一般状况允许，化疗停止三周左右手术为佳.
2023/12/29
18
新辅助化疗推荐方案及疗程