杜怀棠治疗咳嗽经验

杜怀棠治疗咳嗽经验
作者：刘宏
来源：《中国中医药信息》2015年第11期
关键词：名医经验；杜怀棠；咳嗽
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.11.040
中图分类号：R259.621.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）11-0118-02
北京中医药大学中医内科学教授杜怀棠是国家中医药管理局重点学科（肺病）学术带头人，曾先后师承著名中医大家秦伯未教授和董建华教授，对外感热病、肺系疾病、脾胃系疾病均有独到见解。

在治疗咳嗽方面，杜教授强调脏腑辨证，病证结合。

现将其治疗咳嗽经验总结如下。

1 病因病机
咳嗽病因不外乎外感和内伤，初起多风寒或风热等邪毒，内伤饮食、劳倦、情志等因素，内外相因互为影响而发病。

其病理早期多在肺卫，邪盛偏实；中期多波及脾胃中焦，虚实夹杂；晚期多及肾，以虚为主，故其病位主要在肺、脾、肾。

杜教授认为，咳不离肺，痰源于脾，久咳多及肾。

咳嗽日久，必由肺累及他脏；而其他脏腑疾病日久亦伤肺，使卫外功能下降而致咳嗽。

故《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。

”
杜教授认为，气机不畅是咳嗽的主要病机。

《素问·至真要大论篇》云：“诸气膹郁，皆属于肺。

”《医门法律·肺痈肺痿门》曰：“人身之气，禀命于肺，肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行。

”咳嗽可使肺主气失司，影响气的升降出入，则一身之气机不畅；反之，外因和内伤引起气机不畅，亦影响肺之宣肃而致咳嗽。

故气机变化贯穿于咳嗽病程始终。

2 审机求因
杜教授强调，治咳先要辨清咳嗽的寒热属性和位置，从局部症状找到与相应脏腑及气血阴阳的关系，审机求因，再进行协调脏腑气血阴阳失衡的整体治疗，切忌单纯使用止咳化痰药。

2.1 辨表里寒热
其表里之辨，关键辨识表证存在与否，区别外感与内伤。

表证包括邪犯皮毛之发热恶寒、头身痛、脉浮，以及邪袭上焦肺卫之喷嚏、流涕、咽痛等。

辨寒热，重在识痰之色与质。

一般而言，色黄为热，白为寒；质稠为热，稀为寒。

临床也有痰黄而稀或白而稠，则为病变过程中寒热错杂与转化的表现。

咳病常随着痰色、质和量的变化而进退，大多经历干咳少痰色白→痰黄质稠难咯→痰白易咯→痰尽咳止的过程。

2.2 辨脏腑虚实
咳嗽为肺气上逆，其病位在肺，由于脏腑相关，其他病证也可涉肺而发，所谓病证同而病由异。

故宜审其症，以明其病位所在脏腑之标本虚实，而后辨证论治。

张景岳说：“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及他脏，此肺为本而他脏为标也。

内伤之咳，先因伤他脏，故必由他脏以及肺，此他脏为本而肺为标也。

”故对咳嗽，既须识其脏腑之标本，又要辨其虚实，始能施治而无误。

3 临证经验
咳嗽治疗应权衡表里寒热孰轻孰重，把握标本，宣畅气机，据证立法处方。

杜教授常用经方合时方化裁，灵活运用于临床，取得良好的疗效。

3.1 和解轻宣
咳嗽初起，治宜解表宣肺、通达内外、驱邪外散，小柴胡汤为其临床常用方。

其君药柴胡苦辛微寒，《神农本草经》载柴胡功用“去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，甄权认为柴胡可“下气消食”，而补中益气汤用柴胡升清气，说明柴胡既可清解寒热
邪气，又具升清降浊的双重作用。

方中黄芩助柴胡清热；半夏开结降逆，助柴胡畅达气机；参、草可益气安中，扶正祛邪；姜、枣调和营卫。

全方既能和解少阳，又能调和肺卫气机，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。

所以，小柴胡汤是一个通达表里、宣畅气机、扶正达邪的良方。

咳嗽初起寒热无汗、咳喘，属风寒闭肺者，多以小柴胡汤合三拗汤、杏苏散化裁；若寒热有汗、口渴心烦、咳喘，属风热犯肺者，多以小柴胡汤合桑杏汤、麻杏石甘化裁；痰湿者，可加用二陈或三子养亲汤；肺燥阴伤者，以小柴胡汤去夏、参、姜，合清燥救肺汤；若咳喘、汗出恶风，属营卫不和者，用小柴胡合桂枝厚朴杏子汤化裁。

正如《血证论》言：“咳嗽者，宜小柴胡汤，加荆芥、紫苏、杏仁、薄荷，盖小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙。

”
3.2 调畅气机
治疗咳嗽重视调畅气机，恢复肺之宣肃，并贯穿治疗始终。

调畅气机常用通、宣、理气之法。

“通”者，使气机达其内外，驱热外散；“宣”者，复其升降，咳嗽自平；“理”者，理畅气机，疏调气血。

药用枳壳、橘红、柴胡、前胡、桔梗，既有宣发，也有肃降。

若痰黏、量多、呕吐不爽者，可予桔梗、枳壳、川贝母；痰鸣、伴喘者，可予紫苏子、葶苈子同用，或加百
部、白前；音哑者，加诃子、桔梗、甘草予之；咽喉不利、久咳者，可加牛蒡子、山药，或加川贝母、苦杏仁止咳。

3.3 化痰活血
《素问病机气宜保命集》云：“咳，谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽，是无声而有痰，脾湿动而为痰也。

咳嗽为有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。

”痰属阴邪，其性黏滞。

故强调“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也”。

痰有寒、热、湿之别，痰湿咳嗽，予二陈汤、三子养亲汤以燥湿化痰；痰热咳嗽，予泻白散合浙贝母、海浮石、法半夏、瓜蒌、黄芩以清热化痰；寒痰咳嗽，予干姜、细辛、姜半夏以温化寒痰。

咳嗽日久，气机不畅，必然累及血分，痰瘀互结，《丹溪心法》有“痰挟瘀血碍气而病”的痰瘀同病观。

名老中医邓铁涛曾提出“痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展”[1]。

痰瘀互结是多种肺系疑难病的常见病理变化。

治疗可配合理气药加当归、赤芍、川芎等血分药。

3.4 脏腑同调
久咳由肺伤及脾肾，累及气阴。

且心肺同居上焦，肺主气，朝百脉，主治节，心主血，二者共同调节血液运行，相互影响。

肝气郁滞，气机不畅，同样可影响肺之宣肃。

故喻嘉言谓：“内伤之咳，治各不同，火盛壮水，金虚祟土，郁甚疏肝，气逆理肺，食积和中，房劳补下，用热远热，用寒远寒，内已先伤，药不宜峻。

”杜教授强调通过调和脏腑阴阳达到止咳目的，如益心以和营血、疏肝利肺以畅气机、化痰当理气健脾、补肾当分阴阳。

临证常用山药，其入肺、脾、肾三经；也可加党参补肺脾之气，及四君或六君健脾益气，杜仲、补骨脂以补肾纳气。

若久咳兼外感者，予小柴胡和解表里、疏利三焦；伤及阴血者，可加入当归、生地黄，以养血滋阴；气阴两伤者，予生脉散合四物，以益气滋阴和血。

4 典型病例
患者，女，57岁，2013年12月27日就诊。

20余年前，患者因外感出现咳嗽，伴咯脓血痰，曾于当地医院诊断为“支气管扩张”，此后每于冬春季外感后咳嗽加重，经西医抗感染治疗后症状可缓解，近1年自觉时有憋气、气短，10 d前因受凉后咳嗽加重，自服头孢呋辛，症状稍减轻。

刻下：咳嗽，咯黄黏痰、量不多、不易咯，伴咽干，时憋气、气短，偶有潮热，夜间加重，平素易怕冷，纳可，睡眠差，二便正常，舌质黯红，苔薄黄，脉沉细略弦。

中医诊断：咳嗽，证属痰热互结、气阴两虚。

治以清热化痰、益气养阴。

方药：柴胡10 g，黄芩15 g，清半夏10 g，太子参30 g，芦根20 g，苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，百合20 g，款冬花15 g，浙贝母15 g，橘红12 g，瓜蒌20 g，玄参20 g，当归15 g，桔梗10 g，甘草5 g。

7剂，水煎服，每日1剂。

2014年1月3日复诊：患者咳嗽较前减轻，自觉呼吸较前顺畅，痰由黄转白，不易咯出，时咽干、口苦，偶有气短、潮热、恶风，舌质黯红，苔薄黄，脉沉细。

方药：柴胡10 g，黄芩
15 g，清半夏10 g，太子参30 g，桑白皮15 g，苦杏仁10 g，浙贝母15 g，橘红12 g，桔梗10 g，枳壳10 g，瓜蒌20 g，薏苡仁30 g，牛蒡子10 g，山药20 g，白芍15 g，甘草5 g。

继服7剂后，咽干、口苦已消失，咳嗽、气短均基本缓解，无明显咯痰。

按：本案患者咳嗽日久，肺气虚弱，卫外不固，加之外感，内外交杂，痰热互结，耗伤气阴。

故治以小柴胡汤和解表里、疏利三焦气机。

首诊合千金苇茎汤清热化痰，伍以百合、玄参滋阴益肺，当归活血以和血。

复诊时配以张锡纯经验对药牛蒡子-山药以补肺脾肾之气，清咽止咳，白芍活血和营，祛邪不忘扶正。

参考文献：
[1] 邓中光，郑仕君.邓铁涛学术思想简介[J].中医药研究，1991，3（6）：5-8.
（收稿日期：2014-10-10；编辑：梅智胜）。