后房型有晶状体眼人工晶状体植入联合角膜松解矫正高度近视合并散光的疗效观察

后房型有晶状体眼人工晶状体植入联合角膜松解矫正高度近视
合并散光的疗效观察
李阳;廖荣丰
【摘要】目的：探讨后房型有晶状体眼人工晶状体植入联合角膜松解术矫正高度
近视合并散光的临床效果。

方法对13例（18只眼）高度近视合并散光（散光
≥1．5 D）患者行有晶状体眼人工晶状体植入联合角膜松解术，观察术前及术后1 d，1、3、6个月的临床效果，包括裸眼视力、最佳矫正视力、屈光状态、眼压及相关并发症情况等。

结果术后患者裸眼视力有明显提高，6个月时均好于术前最佳矫正视力。

手术前及手术后1、3、6个月最佳矫正视力分别为0．62±0．21、0．74±0．20、0．81±0．18、0．85±0．18、0．86±0．19，差异有统计学
意义（P﹤0．01）；散光分别为（－1．88±0．35）D、（－1．72±0．60）D、（－1．09±0．74）D、（－0．83±0．52）D、（－0．72±0．47）D，差异
有统计学意义（P﹤0．01）。

术后6个月内未见继发性青光眼、白内障等并发症。

结论后房型有晶状体眼人工晶状体植入联合角膜松解是一种安全、有效并且稳定的矫正高度近视合并散光的方式。

%Objective To investigate the clinical effect
of posterior chamber phakic intraocular lens implantation combined with astigmatic keratotomy for the correction of extreme myopia with astigmatism.Methods Thirteen patients ( n =18 eyes) with extreme myopia and astigmatism ( astigmatism≥1.5 D) were treated with posterior chamber phakic in-traocular lens implantation combined with astigmatic keratotomy.Observations of clinical effects included uncorrected visual acuity, best corrected visual acuity, refractive state, intraocular pressure
and surgery related complications.Results Post-operative uncorrected
visual acuity significantly improved and were better than preoperative best corrected visual acuity in all patients at 6 months after treatment.Average pre-and postoperative best corrected visual acuity at 1d, 1mo, 3mo, and 6mo were 0.62 ±0.21,0.74 ±0.20, 0.81 ±0.18, 0.85 ±0.18, 0.86 ±0.19, respectively.Average astigmatism were -1.88 ±0.35, -1.72 +0.60, -1.09
±0.74, -0.83 ±0.52, 0.72 ±0.47 D, respectively.The difference is statisti-cally significant ( P <0.01) .No related complications, such as secondary glaucoma, cataract or others, were found in 6 months after
operation.Conclusion Posterior chamber phakic intraocular lens implantation combined with astigmatic kera-totomy is a safe, effective and reliable way to correct high myopia with astigmatism.
【期刊名称】《临床眼科杂志》
【年(卷),期】2016(024)004
【总页数】4页(P296-299)
【关键词】人工晶状体;高度近视;散光;有晶状体眼
【作者】李阳;廖荣丰
【作者单位】230022 合肥，安徽医科大学第一附属医院眼科;230022 合肥，安徽医科大学第一附属医院眼科
【正文语种】中文
随着社会现代化进程的加快，近视患者变得越来越普遍，我国的近视人群数量跃居全球首位，其中高度近视者约占27%～33%[1]，而高度近视多伴有一定程度的散
光。

近年来广泛应用的准分子激光角膜原位磨镶术等角膜屈光手术，并不适用于此类人群，由于术后角膜前表面曲率变化太大、高阶像差的增加及眩光感明显等，视觉质量将受到严重影响[2，3]。

随着人工晶状体材料的创新与发展，其设计逐渐完善，眼内屈光手术因其具有可逆性、并发症少以及良好的术后效果，已成为高度近视合并散光患者的一种重要选择。

我们对13例(18只眼)高度近视合并散光患者行后房型有晶状体眼人工晶状体植入联合角膜松解手术，并进行了临床效果的观察，现报告如下。

一、一般资料
本实验收集自2014年10月至2015年8月在安徽医科大学第一附属医院就诊的高度近视患者13例(18只眼)，其中男性8例(11只眼)，女性5例(7只眼)；年龄18～45岁，平均(28.3±6.2)岁；屈光度-7.5 D～-19 D，等效球镜度平均为(-11.00±3.41)D。

患者的入选标准为：(1)屈光度数基本保持稳定2年以上。

(2)年龄为18～45岁。

(3)签署知情同意书。

(4)前房深度≥2.8 mm。

(5)角膜散光≥1.5 D。

(6)停戴角膜接触镜2周以上。

(7)排除各种眼部病变，如角膜炎症、圆锥角膜、青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离等，以及角膜屈光手术史、全身病变史等。

二、人工晶状体
美国STAAR公司研发生产的可折叠ICL(V4c)人工晶状体，其主要特征是光学部向前拱起呈一定角度，同时具有平板型脚襻设计和更薄的镜片厚度，由新型人工晶状体材料Collamer制成。

Collamer是甲基丙烯酸羧乙酯(HEMA)和胶原的生物兼容聚合物材料，且在镜片中心有一个直径为360 μm的中心孔，同时在光学区周边和脚襻各有两个穿透的360 μm的孔，有利于黏弹剂的清除和房水的流动，对于视觉质量影响同样较小[4]。

三、术前检查
常规眼科检查，包括裸眼视力和矫正视力、电脑及主觉验光、裂隙灯显微镜下眼前节检查；非接触式眼压测量、角膜地形图、角膜厚度、角膜内皮细胞计数、前房深度、角膜白到白直径、散瞳眼底检查等，人工晶状体屈光度数的计算由STAAR公司提供软件完成。

角膜地形图检查：分别于术前、术后1 d、1周、1、3、6个月采用德国Wavelight公司的OculyzerⅡ眼前节分析系统进行眼前节断层扫描，每只眼均测量5次，接受成像质量显示为“OK”的检测结果，并取平均值，完成角膜散光的检查。

角膜厚度检查：于术前采用日本TOMEYSP-3000型超声角膜测厚仪的探头垂直角膜表面，测量角膜直径7 mm处周边12个点的角膜厚度。

四、手术方法
手术过程均由同一资深医师操作完成。

1.常规的ICL植入步骤：用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉和2%利多卡因球后麻醉。

作角膜侧切口，注入黏弹剂，于颞侧作主切口，推注器将人工晶状体推入前房，用调位钩将人工晶状体拨入睫状沟，吸除黏弹剂，水密切口。

2.角膜松解术步骤：用7 mm环钻在角膜中央刻痕，在主觉验光最大屈光力的径线上，用可调宝石刀沿环钻刻痕作一对深度达该处角膜厚度90%～95%的弧形切口，切口弧长决定于患者的年龄、最大屈光力轴向及散光量的大小，根据角膜松解切口计算图表[5]得出。

术毕使用透明眼罩遮盖术眼。

五、术后用药及随访
术后予妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，半个月停药。

托吡卡胺滴眼液，每日2次，共5日。

术后1 d、1周以及1、3、6个月随访。

六、统计学方法
采用SPSS 20.0及Excel统计软件进行统计学分析。

通过重复测试的方差分析来
比较手术前后不同时间点的最佳矫正视力和散光情况，其中各个时间点之间的两两比较采用Dunnett-t检验。

手术前和术后6个月散光检影验光结果的比较采用配
对t检验。

一、所有手术均顺利完成，人工晶状体植入成功，术后早期有轻微眼部刺激症状，术后1～2周消失。

二、视力
患者术后裸眼远视力随时间的延长逐渐提高，并且在短时间内便趋于稳定。

术后6个月裸眼远视力明显好于术前最佳矫正视力，其中提高两排及以上者占22%，等
于或者仅提高1排者占78%(表1)。

手术前后各时间点间最佳矫正视力不同，受时间影响(F=8.429，P﹤0.01)，其总体差异有统计学意义。

表2。

三、角膜散光情况
手术前后各时间点间的角膜散光不同，受时间影响(F=11.617，P﹤0.01)，其总体差异有统计学意义(表2)。

其中术后第1天差异较小，1个月以后角膜散光得到显
著改善，随时间推移，趋于稳定。

四、检影验光结果
术后6个月检影验光，平均散光为(0.74±0.42)D，与术前(1.77±0.31)D相比，差异有统计学意义(t=11.59,P﹤0.01)。

五、并发症
手术顺利，无术中并发症。

3只眼术后第1天角膜轻度水肿，1周后自行恢复；1
只眼在术后数天眼压暂时性升高，考虑该患者对激素敏感所致，停用妥布霉素地塞米松滴眼液后眼压下降至正常值；1只眼自诉夜间视物有眩光及光晕。

术后6个月以内均未发生继发性青光眼、白内障等并发症。

屈光不正的矫正临床上有很多方式，包括框架眼镜佩戴、角膜屈光手术、巩膜屈光手术以及眼内屈光手术。

近年来，随着准分子激光设备的发展及微型角膜刀的改进，
准分子激光角膜屈光手术已得到广泛应用与认可，在对近视、远视和散光的矫正上具有满意的疗效。

但对于高度近视合并散光的特殊群体，因其需要切削的角膜组织过多，造成角膜前表面曲率的改变过大，不仅无法达到满意的疗效，而且会出现诸如高阶像差、对比敏感度下降、回退及角膜扩张等严重的术后并发症[6，7]。

随着人工晶状体材料的改进、设计的创新、制作工艺的进步以及手术方式的改良，有晶状体眼人工晶状体植入已逐渐成为矫正高度屈光不正的首选方式，尤其是后房型人工晶状体，在安全性和有效性上达到了相当成熟的程度。

新型的有孔型Visian ICL V4c晶状体光学区中央有一个大小为360 μm的中心孔，使其在包含以往ICL晶状体的优点之外，能够促进房水的自然流动，既减少了由于代谢障碍或与自身晶状体相接触等原因引起的术后自身晶状体混浊，又能有效舒缓眼压，降低继发性青光眼的发生几率[8]。

关于ICL V4c 中央孔对视觉质量包括视力、对比敏感度及高阶像差等是否存在影响，仍需进一步的临床观察与研究。

目前高度近视合并散光的眼内屈光矫正方式多采用两种方式，包括散光型人工晶状体(TICL)植入术和人工晶状体(ICL)植入联合角膜松解术。

散光型人工晶状体植入可安全、有效的矫正高地近视合并散光，然而随着手术患者的增多，不可避免的会出现部分患者术后晶状体旋转，需要手术调整的情况[9]，不仅增加了患者的负担，也提高了手术并发症发生的风险。

这种晶状体的旋转与现在临床上多以角膜水平位白到白距离及前房深度选择TICL大小有关，实际上水平位白到白距离与实际的睫状沟距离并不完全一致，若TICL偏小或TICL的4个襻未完全固定在虹膜下方的睫状沟内，便很容易发生TICL的旋转。

故而本研究探讨人工晶状体植入联合角膜松解术的安全性、有效性及稳定性，提供一种操作简单、方便，经济实用的手术方式。

本次研究中，术后6个月所有患者裸眼视力从术前的0.14±0.13提高至
0.82±0.17；术后最佳矫正视力均有不同程度的提高，相对于术前最佳矫正视力，
提高2排及以上的占22%，等于或提高一排的占78%，无一例出现术后矫正视力下降，显示该手术能有效、可靠的矫正高度近视合并散光。

由于高度近视合并散光患者既往佩戴框架眼镜，其矫正效果差，具有明显的小视效应及球镜像差，而ICL 是在眼内平面进行光学矫正，可以获得较好的视网膜放大率[10]，提高视力。

在随访的过程中，我们发现，术后1 d角膜散光的矫正度数≤0.5 D，并未达到理
想的效果，而术后1、3、6个月，角膜散光基本稳定，未发生明显回退，术后散
光得到明显矫正。

角膜松解术的散光矫正作用与切口的位置(与角膜顶点的距离)、弧长和深度有着密切的关系，距离角膜顶点越近、切口越长、越深，则矫正散光的作用越大。

正常人视物时一般只用到角膜的中央部分，周围部分并不会对视力有所影响，可忽略不计，所以角膜中央3 mm以内又称为光学区[11]，我们选择距角
膜顶点3.5 mm的环形区域进行角膜厚度的测量，在主觉验光最大屈光力的径线
上用可调宝石刀作一对弧形切口用以矫正，其深度可控，切口整齐。

术后1 d散
光矫正效果较差，可能与术中角膜受到损伤产生的轻微水肿有关，导致检查结果的不准确性，无明显意义。

本组病例术后无白内障、继发性青光眼等并发症，角膜也未见切口裂开、角膜瘢痕、角膜浑浊等。

角膜松解术有待进一步完善，但其能使角膜中央变平坦，矫正散光，联合后房型有晶状体眼人工晶状体植入术更可有效矫正高度近视合并散光，且手术确切、安全。

综上所述，后房型有晶状体眼人工晶状体植入联合角膜松解术，是一种安全、有效并且简单经济的治疗高度近视合并散光的方式。

但本组样本数少，随访时间略短，远期疗效有待进一步随访，且对于高度散光的患者，疗效有限[12]，难以完全矫正，多需合并巩膜松解术。

【相关文献】
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