肾上腺高级别小细胞神经内分泌癌1例报告

㊃病例报告㊃肾上腺高级别小细胞神经内分泌癌1例报告
李磊李雪峰周良毅高竹
d o i:10.3870/j.i s s n.1674-4624.2020.05.014
患者,女,41岁㊂2018年8月因 左侧腰部疼痛伴恶心㊁呕吐4h 入院,无发热㊁头晕㊁头痛㊁心慌㊁胸闷等不适㊂患者2016年9月发现宫颈癌,行手术及化疗治疗㊂入院查体:心率86次/m i n,血压122/76mmH g(1mmH g=0.133k P a),腹部未触及明显包块,无明显压痛及反跳痛㊂入院后查血常规㊁生化及肾上腺内分泌检查未见明显异常㊂腹部C T平扫+增强扫描显示左侧肾上腺区可见50mmˑ30mm占位性病变,增强包膜呈环形强化,内部呈不均匀轻度强化,门脉期及延迟期廓清较慢㊂胸部C T示双肺未见明显异常㊂于全麻下行腹腔镜左侧肾上腺区探查+肾上腺切除术,术中见脾肾间隙有一大小约5.0c mˑ4.0c m实质性包块,无明显包膜,质脆,触之易出血,与周围组织粘连严重,超声刀钝锐性结合游离切除肿瘤,蒸馏水反复冲洗术野㊂术后3h患者发生肾上腺危象,给予补液㊁升压㊁激素冲击对症治疗后恢复㊂经医院病理科及杭州粉蓝医学检验所会诊,镜下所见:瘤细胞多角形,少数为梭形或柱状,胞质丰富,嗜碱或嗜双色性,异型明显,核分裂多见,排列成巢㊁短索㊁小梁或腺泡状,有富含血管的纤维组织或薄壁血窦分隔伴广泛坏死㊂免疫组化: C K-p a n㊁T T F-1㊁C D56㊁S y n均(+),C g A(-)㊁V i m e n t i n (-)㊁N S E(部分细胞+),E MA㊁C a l r e t i n i n㊁C K7㊁C K20㊁S-100㊁I n h i b i n-a均(-),K i-67(约90%+)㊂诊断结果:肾上腺小细胞恶性肿瘤伴广泛坏死,结合免疫组化符合高级别神经内分泌癌(n e u r o e n d o c r i n e c a r c i n o m a,N E C),局灶脉管内癌栓及神经侵犯,累及肾上腺周围脂肪组织㊂患者出院后行依托泊苷+顺铂化疗2个疗程(依托泊苷90m g,第1~5天;顺铂40m g,第1~3天),后因无法耐受化疗不良反应而改行放疗(具体放疗方案不详),放疗过程中患者出现腹胀,行腹部C T提示腹腔广泛转移并腹盆腔大量积液㊂术后4个月因进行性衰竭死亡㊂
讨论神经内分泌肿瘤(n e u r o e n d o c r i n e t u m o r s, N E T s)可以发生在人体内的许多组织和器官中,其中最常见的发生部位为肠㊁胃㊁胰腺等消化系统和支气管-肺区域,分别约占70%㊁25%,其余系统和组织发病率仅占5%[1-3]㊂高分化N E T s称为神经内分泌瘤,低分化N E T s称为N E C,其发病机制不明㊂N E C是一种侵袭性强㊁生长迅速的肿瘤,通常不表达激素或产生激素综合征,并且与遗传性肿瘤疾病无关,无明显性别倾向,多见于老年人㊂WHO将N E C分为类癌㊁分化好的N E C(不典型癌)和分化差的N E C(包括小细胞癌和大细胞N E C)[4]㊂以往认为N E T s是一种罕见病,但近40余年来由于环境因素的改变和诊疗水平的提高,其发病率明显上升㊂据2012年美国流行病学调查资料显示,N E T s的发病率达6.98/10万,且N E T s一旦恶变后死亡率很高,所以越来越引起大家的关注[5]㊂
大多数N E C患者就诊时没有特异性的临床表现,多由体检发现,容易出现漏诊㊁误诊㊁误治㊂其C T及M R I影像表现也缺乏特异性,复习相关文献发现N E C早期易扩散,影像学表现为浸润性生长的软组织肿块,体积常较大且易侵犯邻近组织,肿块内部易发生出血㊁坏死㊁液化,边缘多模糊,易发生淋巴及远处转移[6]㊂其密度和信号表现各异,以实性成分为主,坏死常见,病灶内偶见钙化,强化程度文献报道不一,但整体表现为高分化肿瘤均匀强化,而大部分低分化肿瘤呈不均匀强化㊂本例患者就诊时仅表现为腹痛㊁恶心,查血压㊁血生化及肾上腺相关激素水平均在正常范围,仅在行腹部C T检查时发现左侧肾上腺占位,增强扫描时内部呈不均匀轻度强化㊂
肾上腺N E C的诊断需依靠病理学及免疫组化神经内分泌标志物检查,其病理组织学特征:瘤细胞小,核呈圆形,深染,胞质稀少或呈裸核状,核分裂较多见,癌细胞弥散分布,常见坏死[7]㊂免疫组化可显示多种神经内分泌标志物阳性,如N S E㊁C g A㊁S y n㊁N C AM㊁T T F1㊁C D56㊁L e u7等,其中C g A 特异性好㊁敏感性差,N S E敏感性高㊁特异性差,S y n被视为分化良好的N E C最敏感的指标,故临床中需选择多种标志物同时染色[8]㊂本例患者免疫组化示C K-p a n㊁T T F-1㊁C D56㊁S y n均(+),C g A(-)㊁V i m e n t i n(-)㊁N S E(部分细胞+),与文献报道一致㊂近年来,有研究发现用18F-F D G P E T/C T对患者糖代谢状况进行分析,可以克服组织病理分级中可能存在的缺陷㊂通常低分化高分级N E C糖代谢旺盛,S S T R显像多为阴性;高分化低分级N E C糖代谢不增加, S S T R显像多为阳性[3]㊂这为N E C的治疗提供了一种系统的疗效评价方法,有助于外科手术㊁靶向治疗㊁核素治疗或化疗等各种治疗方案的选择与及时调整㊂
肾上腺血供丰富,是仅次于肺㊁肝㊁骨的肿瘤第四好发转移部位㊂文献统计肾上腺转移癌最常见的原发肿瘤部位分别是肺㊁肝㊁乳腺㊁肾㊁胃肠道,其中由肺癌和乳腺癌引起的肾上腺转移癌分别占39%和35%[9]㊂因此临床上遇到肾上腺占位,尤其是双侧占位,应高度怀疑转移癌可能㊂本例患者2年前发现宫颈癌,行手术及化疗治疗,术后定期复查未发现宫颈癌复发迹象㊂此次腰腹部疼痛入院发现左侧肾上腺区占位,我们术前讨论曾怀疑肾上腺转移癌可能,但患者复查宫颈无异常,肿瘤为单发,术后病理+免疫组化考虑为肾上腺小细胞N E C,与之前宫颈癌的病检鳞癌为不同的病理类
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现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年10月第12卷第5期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,O c t o b e r2020,V o l12,N o.5
作者单位:441200湖北省枣阳市第一人民医院泌尿外科
通信作者:李雪峰,E-m a i l:353806457@q q.c o m
型,考虑肾上腺癌为原发病灶,与宫颈癌转移无关㊂
肾上腺N E C临床罕见,治疗上大多参照小细胞肺癌的治疗模式[7]㊂对早期肾上腺N E C肿瘤较局限者,建议手术治疗,主张对病灶及周围组织进行彻底清扫并注意加强对术区的保护,减少肿瘤种植㊂对于发现较晚尤其是有局部转移的病例,建议手术尽量切除原发灶及转移灶,术后予化疗,减少复发率㊂对于术后切缘阳性或癌症晚期的患者可予局部放疗,改善生存质量,但疗效欠佳㊂N E C预后主要取决于肿瘤的病理类型,与肿瘤的大小及是否有转移灶无明显直接关系,类癌治疗效果好,小细胞癌预后最差㊂国内武新威等[10]报道15例N E C患者中最长生存时间超过50个月,死亡患者平均生存期为8.6个月㊂本例患者病理类型为小细胞N E C,疾病进展迅速,术中较完整切除肿瘤,术后虽进行化疗及放疗,但术后3个月发生转移,后死亡㊂
总体而言,肾上腺N E C发病率低,恶性程度高,预后极差,目前发病机制不明,诊断主要依靠病理及免疫组化检查,治疗缺乏行之有效的方法,亟需研讨出对肿瘤敏感的化疗方案㊂
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(收稿日期:2020-03-23)
(本文编辑:熊钰芬)
(上接第310页)
组织较深,术中需兼顾尿道口的完整与角化组织切除的完整,考虑患者病史较长,且术中见角化部分侵犯较深,与尿道紧邻,给予适当扩大尿道外口,其一可切除角化组织周围肉眼观正常组织,防止残留及复发;其二扩大尿道口后可防止尿道狭窄的发生㊂
综上所述,阴茎角化症是发生于阴茎的一种过度角化的良性病变,手术切除不仅为有效的治疗手段,更是其明确诊断的重要依据㊂由于其具有恶性潜能,早期发现㊁早期治疗以及密切随访对于患者预后十分重要㊂
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(收稿日期:2020-02-13)
(本文编辑:熊钰芬)
㊃213㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年10月第12卷第5期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,O c t o b e r2020,V o l12,N o.5。