DIC1

在正常情况下，凝血系统（纤维蛋白形成） 在正常情况下，凝血系统（纤维蛋白形成） 纤溶系统（纤维蛋白溶解） 纤溶系统（纤维蛋白溶解） 互相作用， 互相作用，形成动态平衡 使血液保持液体状态 使血管壁保持正常通透性 使损伤组织的修复
病因病理
致病因素——促动和激发凝血过程—— 促动和激发凝血过程 致病因素 促动和激发凝血过程 防御能力——破坏凝血 超过了机体抗凝的防御能力 破坏凝血 超过了机体抗凝的防御能力 和抗凝血之间的动态平衡 和抗凝血之间的动态平衡——血管内凝血 动态平衡 血管内凝血
6．红细胞形态 ． •血片中可见损伤红细胞呈盔甲形、三角形、 血片中可见损伤红细胞呈盔甲形、三角形、 血片中可见损伤红细胞呈盔甲形 棘形及小球形红细胞， 棘形及小球形红细胞，亦可见红细胞碎片 •破碎红细胞＞2％有诊断意义 破碎红细胞＞ ％ 破碎红细胞
瀑布学说： 瀑布学说： 凝血过程——促酶反应 促酶反应——凝血酶和纤维蛋白。 凝血酶和 凝血过程 促酶反应 凝血酶 纤维蛋白。
病因病理
一、中医病因病机
1、外感毒邪：血热、血寒 、外感毒邪：血热、 2、跌打损伤：瘀血阻络 、跌打损伤： 3、久病正虚：气虚、气滞 、久病正虚：气虚、
1、外感毒邪（血热、血寒） 、外感毒邪（血热、血寒） 热邪（ 热邪（风、热、燥、火）化火，——煎熬津 化火， 煎熬津 血液黏滞——脉络瘀阻 脉络瘀阻——瘀血 液——血液黏滞 血液黏滞 脉络瘀阻 瘀血 寒邪羁留 由气深入血络， 寒邪羁留——由气深入血络，寒性收引凝滞 羁留 由气深入血络 寒性收引凝滞— —筋脉拘挛收缩 筋脉拘挛收缩——瘀血 筋脉拘挛收缩 瘀血 《医林改错》说：“血受寒则凝结块，血受 医林改错》 血受寒则凝结块， 热则煎熬成块。 热则煎熬成块。”
3．血浆纤维蛋白原测定（反映凝血） ．血浆纤维蛋白原测定（反映凝血） •正常值 ～4g／L，低于 ．5g／L有诊断 正常值:2～ ／ ，低于1． ／ 有诊断 正常值 意义 •但老年人、孕妇、感染及肿瘤均可使其基 但老年人、孕妇、 但老年人 础水平增高，动态观察，有持续下降， 础水平增高，动态观察，有持续下降，虽 未达到1.5g／L以下，亦有诊断价值 未达到 ／ 以下， 以下
血浆凝血酶原时间（ ） 血浆凝血酶原时间（PT） （反映外源凝血因子消耗 •正常值 •正常值:11~13秒，超正常对照3秒以上为异常，APTT 正常值:11~13秒 超正常对照3秒以上为异常 秒以上为异常，
缩短见于血液高凝状态时， 早期。 缩短见于血液高凝状态时，如DIC早期。 早期
•DIC时由于参与此过程的凝血因子被消耗 时由于参与此过程的凝血因子被消耗 •同时血浆中存在纤维蛋白降解产物（FDP）抗凝 同时血浆中存在纤维蛋白降解产物（ 同时血浆中存在纤维蛋白降解产物 ） •肝病及某些出血性疾病 肝病及某些出血性疾病APTT/PT亦延（ APTT） （ 反映内 ． 活化部分凝血活酶时间（ ） 源凝血因子消耗） 源凝血因子消耗）
•正常值 正常值:32~43秒，较正常对照延长 秒以上为异常，如DIC后期继发 秒以上为异常， 正常值 秒 较正常对照延长10秒以上为异常 后期继发 纤溶亢进时； 缩短见于血液高凝状态时， 早期。 纤溶亢进时；APTT缩短见于血液高凝状态时，如DIC早期。 缩短见于血液高凝状态时 早期
[本节的教学目的要求]
1.了解 了解DIC的概念。 的概念。 了解 的概念 2.熟悉 熟悉DIC的中医病因病机。 的中医病因病机。 熟悉 的中医病因病机 3.掌握 掌握DIC的中医辨证要点与辨证治疗。 的中医辨证要点与辨证治疗。 掌握 的中医辨证要点与辨证治疗
DIC
概 念 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊 断 急救治疗 附 录 病案分析
DIC
概 念 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊 断 急救治疗 附 录 病案分析
二、现代医学认为DIC的常见病因 现代医学认为 的常见病因
1.感染性疾病：首位 感染性疾病： 感染性疾病 2.恶性肿瘤与白血病 恶性肿瘤与白血病 3. 病理产科 4.大手术及严重创伤 大手术及严重创伤 5.内科与儿科疾病 内科与儿科疾病
3、久病正虚 、 气虚（久病） 推动血流力量减弱——血行 气虚（久病）——推动血流力量减弱 推动血流力量减弱 血行 减慢，血流不畅——血积为瘀 减慢，血流不畅 血积为瘀 血虚气滞（病邪入络）——血行受阻 血行受阻——瘀血 血虚气滞（病邪入络）——血行受阻——瘀血 • 《医林改错》：“元气既虚，必不能达于脉， 医林改错》 元气既虚，必不能达于脉， 血脉无气，必停留而瘀。 血脉无气，必停留而瘀。” • 因此气虚、气滞均能导致血流不畅，形成瘀 因此气虚、气滞均能导致血流不畅， 血
弥散性血管内凝血
广州中医药大学第二临床医学院 覃小兰
预习病例1：患者病例特点如下
1、有明确外伤史和外伤挤压史 、有明确外伤史和 外伤史 2、进行性加重腹部疼痛、胀痛，伴有腰背部痛 、进行性加重腹部疼痛、胀痛， 3、查体见腹膨隆，叩诊鼓音，腹肌紧张，压痛、 、查体见腹膨隆，叩诊鼓音，腹肌紧张，压痛、 反跳痛可疑，左下腹可见一6× × 大小包块， 反跳痛可疑，左下腹可见一 ×3×3cm大小包块， 大小包块 质软，青紫，压痛明显，后来腹部腹穿出洗肉水 质软，青紫，压痛明显，后来腹部腹穿出洗肉水 样液体 4、辅助检查提示肾功肌酐、尿素氮增高，腹部 肾功肌酐、 、辅助检查提示肾功肌酐 尿素氮增高，腹部B 未发现有价值的阳性体征， 超、CT未发现有价值的阳性体征，腰椎 提示 未发现有价值的阳性体征 腰椎CT提示 腰3锥体撕脱性骨折 锥体撕脱性骨折 5、剖腹探察发现肠壁脓胎附着，肠系膜血管广 、剖腹探察发现肠壁脓胎附着， 泛血栓形成，横结肠明显胀气，肠温低， 泛血栓形成，横结肠明显胀气，肠温低，空、回 肠可见肠壁挫损伤，胃血管也有血栓形成， 肠可见肠壁挫损伤，胃血管也有血栓形成，胃壁 苍白，脾包膜完整，可见斑片状白斑， 苍白，脾包膜完整，可见斑片状白斑，腹膜后饱 满
2、跌打损伤 、
外伤——脉道受损，造成失血——紫斑、呕血、 脉道受损，造成失血 紫斑、 外伤 脉道受损 紫斑 呕血、 便血——血虚气滞 血虚气滞——瘀血 便血 血虚气滞 瘀血
组织损伤——造成局部气血凝滞 造成局部气血凝滞——营卫稽留 组织损伤 造成局部气血凝滞 营卫稽留 于经脉之中——血泣不行，气血淤滞 血泣不行， 于经脉之中 血泣不行 气血淤滞——瘀血 瘀血
DIC
概 念 病因病理 临床表现 诊断与鉴别诊 断 急救治疗 附 录 病案分析
临床诊断要点
1．出血倾向 ． 2. 休克或微循环障碍 3. 微血管栓塞 4. 微血管病性溶血
实验室检查
临床资料表明有92%的DIC患者，可通过 的 患者， 临床资料表明有 患者 血小板计数 凝血酶原时间（ ） 活化部分凝血活酶时间 凝血酶原时间（PT）/活化部分凝血活酶时间 （APTT） ） 纤维蛋白原定量* 纤维蛋白原定量 3P试验 试验——鱼精蛋白副凝试验（ 3P试验） 鱼精蛋白副凝试验（ 试验 试验） 试验 鱼精蛋白副凝试验 D-二聚体 二聚体 项试验室检查确诊， 等5项试验室检查确诊，而需要其他检查方法 项试验室检查确诊 帮助诊断者仅7%。 帮助诊断者仅 。 上述5项检测简单、易行，可在 上述 项检测简单、易行，可在1~2h内给临床 项检测简单 内给临床 提供有价值的数据。 提供有价值的数据。
4．鱼精蛋白副凝试验 （ 3P试验） ． 试验） 试验 •反映继发性纤维蛋白溶解试验的方法，是 反映继发性纤维蛋白溶解试验的方法， 反映继发性纤维蛋白溶解试验的方法 检测FDP（纤维蛋白降解产物）的过筛试 检测 （纤维蛋白降解产物） 验 •但只能检测大的 但只能检测大的FDP--x/y （ 纤维蛋白降 但只能检测大的 解产物）碎片，故晚期DICFDP--d/e 可为阴 解产物）碎片，故晚期 性 •参考值：阴性 参考值： 参考值 •临床意义：阳性见于DIC的早、中期。 临床意义：阳性见于 的早、 临床意义 的早 中期。
弥散性血管内凝血（DIC）的概念
1. 全身性血栓 出血综合征 全身性血栓-出血综合征 2. 可以发生在许多疾病的病理过程中 3. 是在严重原发疾病的基础上，血管内皮细胞受损， 是在严重原发疾病的基础上，血管内皮细胞受损， 凝血系统被激活，凝血亢进 凝血系统被激活， 4. 致机体微血管内广泛发生凝血，形成微血栓，消 致机体微血管内广泛发生凝血，形成微血栓， 耗大量的凝血因子， 耗大量的凝血因子，继发地激活纤溶系统 5. 并伴有血小板功能障碍 6. 引起全身性出血 引起全身性出血 • 中医学虽无“弥散性血管内凝血” 中医学虽无“弥散性血管内凝血”（ DIC）这一 ） 名称，但归属于“血证” 温病” 名称，但归属于“血证”、“温病”等范畴
诊
断
1、挤压综合症 、 2、腹部闭合性创伤 、 （1）腹腔内脏器广泛性挫伤 ） （2）创伤性胰腺炎？ ）创伤性胰腺炎？ （3）腹膜后血肿？ ）腹膜后血肿？ 3、弥漫性血管内凝血 、 4、多脏器功能衰竭 、
预习病例2：患者死亡原因
• 剖宫产致子宫下段裂伤未及时发现引起大 出血，失血性休克， 出血，失血性休克，DIC（弥漫性血管内凝 （ 血）所致肠黏膜肠壁及系膜出血淤血 • 多脏器出血淤血 • 不可逆死亡
DIC时导致血小板减少的因素主要有： 时导致血小板减少的因素主要有： 时导致血小板减少的因素主要有 1.病原体及其毒素对血小板的破坏 病原体及其毒素对血小板的破坏 2.DIC病理过程中血小板的消耗 病理过程中血小板的消耗 3.抗原 抗体复合物对血小板的作用 抗原-抗体复合物对血小板的作用 抗原 4.异物对血小板的直接作用 异物对血小板的直接作用 5.血小板在广泛损伤的血管部位的粘附 血小板在广泛损伤的血管部位的粘附 6.血小板在脏器中阻留 血小板在脏器中阻留 7.血液凝固及纤维蛋白溶解过程中产生 血液凝固及纤维蛋白溶解过程中产生 的凝血酶
致病因素① 致病因素①
微血管（毛细血管和小静脉 血管内皮细胞受损② 微血管（毛细血管和小静脉) 血管内皮细胞受损②
凝血系统被激活③ 凝血系统被激活③
继发性纤维蛋白溶解亢奋⑦ 继发性纤维蛋白溶解亢奋⑦
广泛的微血栓④ 广泛的微血栓④
加重出血⑧ 加重出血⑧
血小板和凝血因子↓⑤ 血小板和凝血因子 ⑤
全身性出血⑥ 全身性出血⑥
致病因素的刺激
组织因子合成／释放
凝血酶形成
继发性纤溶
纤维蛋白降解产物
血小板减少
血小板激活
血管内纤维蛋白生成
凝血因子耗竭
出血
血栓形成 出血 组织坏死
正常凝血生理------三个阶段： 三个阶段： 正常凝血生理 三个阶段 凝血活酶生成阶段 （1）第一阶段为凝血活酶生成阶段； ）第一阶段为凝血活酶生成阶段； （2）第二阶段为凝血酶生成阶段； 凝血酶生成阶段 ）第二阶段为凝血酶生成阶段； 纤维蛋白形成阶段 （3）第三阶段为纤维蛋白形成阶段。 ）第三阶段为纤维蛋白形成阶段。 血液凝固后，第四阶段就是纤维蛋白溶 血液凝固后，第四阶段就是纤维蛋白溶 阶段（凝血纤溶过程的最后阶段）。 解阶段（凝血纤溶过程的最后阶段）。
各种原因侵及血脉 损伤脉络
DIC
气血耗损、 气血耗损、凝滞 出血 瘀血（血栓） 瘀血（血栓）
病 机 示
阻碍气血正常运行 脏腑失却濡养， 脏腑失却濡养，机能异常 气、血、阴、阳虚损 阴竭阳脱， 阴竭阳脱，危及生命
意 图
从中医学的瘀血范畴探讨DIC的 病因病机
• 中医的瘀血理论实质上概括了 中医的瘀血理论实质上概括了DIC综合症 综合症 的内容 瘀血（血栓） 血液淤积不行— 瘀血（血栓）——血液淤积不行 血液淤积不行 —血阻脉络，已离经脉之血妄行——出 血阻脉络，已离经脉之血妄行 出 血阻脉络 血
5．D一二聚体测定（纤维蛋白降解产物） ． 一二聚体测定 纤维蛋白降解产物） 一二聚体测定（ •对DIC诊断有较高特异性，并可和原发性 对 诊断有较高特异性， 诊断有较高特异性 纤溶作鉴别 •D-二聚体增高表明体内有纤维蛋白形式 二聚体增高表明体内有纤维蛋白形式 及溶解发生， 及溶解发生，可以作为体内血栓形成的无 创性检测指标