内分泌患者手术麻醉

五、围术期意外及并发症的防治
甲状腺危象
➢ 术后发生的危象常在术后6～18小时发生 ➢ 治疗以对症处理为主，包括吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、
使用降压药物和β-受体阻滞剂，合并心衰时可加用强心药物。 丹曲林（dantrolene）也有用于治疗甲亢危象的报道
五、围术期意外及并发症的防治
出血
➢ 功能亢进的甲状腺组织血运丰富，极易发生术中出血 ➢ 术后早期伤口出血是严重的围术期并发症，伤口内张力巨大的血肿
五、围术期意外及并发症的防治
甲状腺危象
➢ 根本原因：术前准备不充分，甲亢症状控制不理想 ➢ 诱因：精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等 ➢ 可发生在术中或术后，如不及时缓解，患者常迅速衰竭或死亡 ➢ 术中发生的特点为突然高热、体温迅速达到40℃以上、心动过速、
血压增高，严重者可出现心律失常，如室早、房颤等
➢ 术后仍需密切监测血流动力学变化，最好将患者直接转运至ICU， 由专人监测治疗，直至患者完全恢复
目录
一、疾病简介 二、术前准备 三、麻醉管理 四、术中注意事项
一、疾病简介
➢ 病因：可直接由肾上腺皮质肿瘤引起，也可由垂体或其它器官 病变致促肾上腺皮质激素分泌过多引起
➢ 多在青壮年期发病，女性患者多见
一、疾病简介
➢ 嗜铬细胞瘤主要见于肾上腺髓质，其它含有嗜铬细胞的组织也 可发生，如交感神经节
➢ 基本病理生理变化为内源性儿茶酚胺分泌过多 ➢ 临床表现以循环系统改变为主，多以阵发性高血压为特点，病
程较长者可为持续性高血压伴阵发性加剧 ➢ 长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠脉血供不足、肾功能障碍、
视网膜病变、糖尿病等
降压措施
➢ 酚妥拉明 1～5mg iv ➢ 硝普钠 0.5～1.5μg/kg/min，根据血压变化调整输注速率 ➢ 短效β-受体阻滞剂艾司洛尔 ➢ 排除麻醉深度不足、缺氧、CO2蓄积等因素
三、麻醉管理
肿瘤切除后低血压 原因
➢ 肿瘤切除后，儿茶酚胺分泌迅速降低，外周血管扩张 ➢ 血容量不足 ➢ 麻醉药物影响，心脏代偿功能不全，肾上腺素能阻滞剂残存
三、麻醉管理
低血糖
➢ 临床表现
✓ 清醒患者常见大汗、心慌、低血压等 ✓ 全麻恢复期患者多表现为循环抑制，对一般处理反应迟钝
➢ 处理
✓ 怀疑发生低血糖时，及时测定血糖水平，根据结果补充含糖溶液 ✓ 慎用胰岛素，必须使用时加强监测
四、麻醉后处理
➢ 嗜铬细胞瘤患者在术后仍可能发生复杂的病情变化，出现血压 波动、心律失常、心功能不全、代谢异常等
✓ 肥胖可能导致穿刺困难 ✓ 平面过低难以满足手术需求，平面过高则影响呼吸功能 ✓ 肾上腺位置较高的患者，一旦分离腺体过程中发生气胸将给麻醉管理
带来很大困难
➢ 合并精神症状、穿刺部位有感染、合并心肺功能异常的患者不宜采 用硬膜外麻醉
四、术中注意事项
全麻相关并发症
➢ 插管困难：该类患者面颊肥胖、颈部短粗，易发生插管困难和插管 损伤，如牙齿脱落、口咽血肿等
➢ 氧储备低，易发生低氧血症 ➢ 拔管时，因肥胖和肌力减弱，易出现呼吸道梗阻，应准备口咽或鼻
咽通气道
四、术中注意事项
循环管理
➢ 该类患者对失血耐受性差，即使出血量不多，加上体位因素， 常会有休克表现
➢ 除及时补充血容量外，还应考虑肾上腺皮质功能不全的可能 性，一般抗休克治疗效果不佳时，加用糖皮质激素
二、术前准备
➢ 多数患者的嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素为主，外周血管床 收缩，循环血容量比正常减少20%～50%
➢ 临床表现为血液浓缩、红细胞压积和血红蛋白增加 ➢ 为降低术中肿瘤切除后的低血压程度，术前患者的体液容量准
备也很重要 ➢ 体重逐步增加往往是准备有效的标志
三、麻醉管理
➢ 全身麻醉是合适的麻醉方式
细胞
• 促进葡萄糖转运至脂肪细胞内，增加甘
油三酯生成
• 抑制细胞内脂解作用
二、糖尿病的临床表现
➢ 主要表现：胰岛素绝对或相对缺乏引起的糖代谢紊乱，主要是 高血糖和糖尿
➢ 诊断标准：空腹血浆葡萄糖水平超过126mg/dl，或糖化血红蛋 白(HbA1c)水平超过6.5%
➢ 常见分型
1型糖尿病：内源性胰岛素缺乏 2型糖尿病：胰岛素抵抗
满月脸
腹部皮肤紫纹
一、疾病简介
➢ 体征：向心性肥胖、满月脸、水牛肩、多血质、痤疮及腹部皮 肤紫纹等
➢ 症状：高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力， 少数患者由精神症状、代谢亢进
满月脸
腹部皮肤紫纹
二、术前准备
➢ 纠正机体代谢紊乱，治疗合并症 ✓ 低钾血症最常见，可加重肌肉软瘫，引发心律失常 ✓ 血糖波动也常见，需严密监测血糖水平 ✓ 机体常呈负氮平衡，可给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙
• 抑制肝糖原分解 • 抑制酮体生成 • 抑制糖异生
一、生理学
胰岛素的生理作用
肌肉
组织
合成代谢
• 增加氨基酸转运 • 增加蛋白合成
抗异化作用
• 增加葡萄糖转运 • 增加糖原合成酶活性 • 抑制糖原磷酸化酶活性
一、生理学
胰岛素的生理作用
脂肪
组织
促进甘油三酯储存
• 诱导脂蛋白脂肪酶将脂肪酸吸收进脂肪
四、术中注意事项
其它方面
➢ 该类患者皮肤菲薄，皮下毛细血管壁脆且薄，有出血倾向，静脉穿 刺时应注意避免损伤血管
➢ 晚期患者常合并骨质疏松，麻醉过程中注意体位，以免造成病理性 骨折
➢ 该类患者抗感染能力差，应用静脉激素后，抑制炎症反应，围术期 呼吸系统和手术部位的感染症状常不明显，容易忽视。围术期应合 理使用抗菌药物，并加强其它抗感染措施
➢ 喉返神经麻痹与损伤：颈深丛阻滞可影响喉返神经功能，临床上不主张 行双侧颈深丛神经阻滞；手术引起的喉返神经麻痹与损伤应以预防为主
➢ 喉水肿：插管粗暴、导管过粗、颈部手术操作均可造成黏膜损伤和喉水 肿，常于拔管后逐渐发生，可先超声雾化吸入激素，若呼吸困难不能缓 解应及时气管切开
目录
一、疾病简介 二、术前准备 三、麻醉管理 四、麻醉后处理
➢ 常见的长期并发症包括：视网膜病变、肾脏疾病、高血压、冠 状血管疾病、外周及脑血管病变、外周神经病变
二、糖尿病的临床表现
危及生命的三种并发症
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
➢ 病因：胰岛素活性降低时，游离脂肪酸会分解为酮体，酮体 蓄积后就会发生DKA
➢ 感染是导致1型糖尿病患者发生DKA的常见诱因 ➢ 临床表现：呼吸加快、腹痛、恶心呕吐和意识改变
二、糖尿病的临床表现
危及生命的三种并发症
糖尿病酮症酸中毒（DKA） ➢ 鉴别诊断
✓ 乳酸酸中毒：血浆乳酸水平超过6mmol/L, 血和尿酮体阴性 ✓ 酒精性酸中毒：有大量饮酒史，β-羟丁酸与乙酰乙酸水平升高
不成比例
➢ 治疗
✓ 纠正潜在的低血容量状态、高血糖和低血钾，通常需持续输注等 渗液体、钾和胰岛素
➢ 全身麻醉
✓ 吸入麻醉药：氟烷和甲氧氟烷对肾上腺皮质功能有抑制作用，其它 基本无影响
✓ 静脉麻醉药：长期使用依托咪酯会抑制肾上腺皮质功能，其它药物 如硫贲妥钠、咪达唑仑、丙泊酚等影响较小
✓ 适用于腹腔镜微创手术、小儿或不合作的成人
三、麻醉管理
硬膜外麻醉
➢ 优点：对肾上腺皮质功能的影响较全身麻醉小 ➢ 缺点
二、术前准备
➢ 目的：调节和维持围术期血流动力学稳定 ➢ 术前准备和术中常用肾上腺素能抑制剂
✓ 酚妥拉明：短效α-受体阻滞剂，起效快，作用时间短，常用于嗜 铬细胞瘤的诊断与控制突发高血压
✓ 酚苄明：长效α-受体阻滞剂，用于术前准备，解除末梢血管床的 张力、控制高血压，补充血容量
✓ β-受体阻滞剂：主要用于控制心动过速及心律失常，以分泌去甲 肾上腺素为主的患者，并不需常规使用
目录
一、生理学 二、糖尿病的临床表现
三、术前准备 四、麻醉管理
一、生理学
➢正常成年人的胰岛β细胞每天大约分泌50单位胰岛素 ➢胰岛素分泌主要受血浆葡萄糖浓度影响
一、生理学
胰岛素的生理作用
肝脏
合成代谢
• 促进糖原合成 • 增加甘油三酯、胆固醇和VLDL合成 • 增加蛋白合成 • 促进糖酵解
抗异化作用
➢ 术前、术中和术后均需适当补充肾上腺皮质激素 患者体内皮质醇浓度在手术前后将从高至低有很大变化，补充不及时会发生 皮质功能低下或危象
➢ 该类患者对麻醉药物耐受性较差，且多有肥胖，麻醉前用药需减量，甚至可 不用术前药
三、麻醉管理
➢ 该类患者应激能力差，麻醉药用量需酌情减少，尽可能减少麻 醉药物对循环、呼吸功能的影响
导致气管移位和压迫的患者
肿大的甲状腺组织压迫气道 气管插管
麻醉方式
四、麻醉方式
➢ 多在颈丛神经阻滞或全麻下完成手术
➢ 特殊患者应选择全身麻醉
✓ 甲状腺明显肿大 ✓ 胸骨后甲状腺肿 ✓ 有气管压迫症状 ✓ 甲亢症状控制不满意
➢ 术前应细致地评估气道，明确是否存在困难通气或困难插管 的风险，准备合适的气道工具，避免发生意外
性药物常需在术后使用一段时间，帮助心肌逐渐戒断对儿茶 酚胺的依赖
三、麻醉管理
低血糖 病理生理
➢ 肿瘤分泌的大量儿茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰岛素分 泌，因此患者常合并高血糖表现，不应就此诊断为糖尿病
➢ 肿瘤切除后儿茶酚胺水平急剧下降，糖原和脂肪分解减少， 胰岛素分泌增多，常可导致严重的低血糖状态
常导致患者窒息死亡 ➢ 术后早期患者伤口突然肿胀、渗血、呼吸困难进行性加剧，应考虑
出血，应及时松解伤口，清除血肿，止血。必要时行气管插管，维 持呼吸道通畅 ➢ 术后床旁应备气管插管及气管切开装置
五、围术期意外及并发症的防治
呼吸道梗阻
➢ 气管软化：肿大的甲状腺组织长期压迫气道导致气管壁软化，切除甲状 腺后，软化的气管失去组织的牵拉发生萎陷，导致窒息。该类患者术中 应处理软化的气管壁，将其与周围组织悬吊缝合，术后应待患者完全苏醒后 再拔除气管导管
三、麻醉管理
高血压危象 指收缩压超过33.3kPa（250mmHg），持续1分钟以上的高血压
状况，常见于
（1）麻醉诱导期：精神紧张、有创操作 （2）手术期：术者操作，牵拉挤压肿瘤组织 （3）合并缺氧或CO2蓄积
三、麻醉管理
高血压危象 处理：血压超过原水平的1/3或26.7kPa（200mmHg），应采取
– 抗甲状腺药物治疗 – 放射性同位素碘治疗
➢ 外科治疗：甲状腺部分切除术
二、术前准备
术前准备
➢ 术前需控制甲状腺功能尽量接近正常水平 ➢ 主要通过口服药物解决 ➢ 手术时机取决于临床体征和实验室检查结果 ➢ 为减少术中松软充血的甲状腺组织出血，还应口服碘剂
三、麻醉前用药
麻醉前用药
➢ 术前避免紧张和情绪波动尤为重要，可适当给予镇静药物 ➢ 避免镇静药物过量引起的呼吸抑制，尤其是巨大甲状腺肿
内分泌患者手术麻醉
目录
一、疾病简介 Biblioteka 、术前准备 三、麻醉前用药 四、麻醉方式 五、围术期意外及并发症的防治
一、疾病简介
➢ 是一种常见的内分泌疾病，年轻女性多见 ➢ 表现为甲状腺分泌过量所致的功能亢进症候群 ➢ 治疗手段主要是控制甲状腺激素分泌过多的环节，调节维持甲状腺的正常功
能，控制症状 ➢ 内科治疗
✓ 避免紧张焦虑导致的儿茶酚胺分泌过多 ✓ 减轻各种有创操作的刺激程度 ✓ 方便对患者的呼吸循环进行管理 ✓ 为外科医生提供良好的手术条件
➢ 入室后常规监测ECG、脉搏氧饱和度及无创血压 ➢ 麻醉诱导过程中可发生剧烈的血流动力学波动，故应在麻醉诱
导前建立有创动脉压监测
三、麻醉管理
嗜铬细胞瘤切除术麻醉记录单
三、麻醉管理
肿瘤切除后低血压 处理
➢ 充分的术前准备，使用α及β-受体阻滞剂改善患者血管床条件 ➢ 在监测心功能的情况下，在肿瘤切除前适量补充液体，但须警
惕液体补充过量导致肺水肿
三、麻醉管理
肿瘤切除后低血压 处理
➢ 根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分，适量补充血管活性药物 ➢ 合并儿茶酚胺性心肌病的患者会出现顽固性低血压，血管活
✓ 血糖下降速度建议控制在75～100mg/dl/h或10%/h
二、糖尿病的临床表现
危及生命的三种并发症
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
➢ 鉴别诊断 ➢ 治疗
✓ 静脉输注胰岛素起始速度为0.1U/kg/h，对存在胰岛素抵抗的患 者可适当加量
✓ 需要密切监测血糖和血钾水平 ✓ 成年DKA患者需大量输注生理盐水纠正脱水状态，第1小时输注
三、麻醉管理
麻醉药物选择
➢ 丙泊酚、苯二氮䓬类药物、依托咪酯均可用于嗜铬细胞瘤患者的麻 醉诱导
➢ 足量的阿片类药物可降低患者的应激程度，尤其是舒芬太尼对体内 儿茶酚胺的浓度没有影响，更适合使用
➢ 吸入麻醉药常用于术中维持合适的麻醉深度，可抑制循环系统对体 内儿茶酚胺的反应程度，降低血压和心率
➢ 氟烷在血儿茶酚胺浓度较高时易诱发心律失常，应避免使用