外伤性听骨链损伤的法医鉴定（附4例报告）

病例报告
CHINESE COMMUNITY DOCTORS 头部外伤引起的感音神经性耳聋、耳部外伤造成鼓膜穿孔都已经为临床医生熟悉，但是头、耳部外伤造成的听骨链损伤所导致的传导性耳聋却容易被忽视，以致不能得到及时诊断，从而给法医鉴定工作带来困难。

听骨链损伤的明确诊断方式无疑是中耳探查，而没有接受手术的被鉴定案例能否根据其法医临床特点综合判断其损伤程度是本文探讨的意义。

2005年3月-2016年3月收集司法鉴定案例4例(4耳)，现报告如下。

病历资料例1：男，7岁，高坠伤，住院期间患儿多次向家长诉说左耳不适，专科医生也曾建议进一步检查，经治医生及家长均没有重视。

2年后学校体检时发现左耳听力障碍。

听力学检查显示左耳传导性耳聋，纯音听阈检查左耳PTA 气导72dB，骨导21dB。

伤后当天CT 显示左耳鼓室积血，听骨链双侧不对称。

鉴定时复查CT 显示左耳听骨链中断，鼓室无异常密度影。

复查纯音听阈检查显示左耳传导性耳聋，PTA 气导75dB，骨导25dB。

听性脑干诱发电位检查显示双耳2KHZ 短刺激V 波阈值：右耳25dBHL；左耳90dBHL。

声导抗检查镫骨肌反射减弱。

例2：女，40岁，交通事故伤，伤后当天头晕伴听力下降。

体格检查：右侧顶枕部肿胀、压痛。

耳内窥镜检查无异常。

CT 颅脑部检查无异常。

伤后第4天声导抗(AI)右耳鼓室压曲线呈B 型，镫骨肌反射减弱。

听力学检查显示右耳传导性耳聋，PTA 气导97dB，骨导25dB。

听性脑干诱发电位检查报告单显示右耳听反应阈95dBHL。

左侧听觉径路未见异常，右侧听觉径路周围段传导阻滞，中枢段无异常。

伤后6d 颞骨CT 显示右耳双侧听小骨不对称，右侧锤骨、砧骨位置欠清晰。

伤后26d 中耳探查手术中发现右耳见砧骨短、长脚及板上镫
骨失位。

例3：男，41岁，砖块拍击伤，伤后当天专科检查右侧额部及颞部明显肿胀，皮肤擦伤，右侧外耳道有血性液体流出，鼻孔出血。

当天CT 检查显示右侧颞部软组织肿胀，存在皮下积气征象。

右侧颞骨骨质连续性中断，断端无移位。

双侧乳突气化良好，右侧鼓室及乳突腔存在积液征象。

伤后55d 纯音听阈检查右耳呈传导性耳聋，PTA 气导72dB，骨导18dB。

伤后112d ABR 检查显示左侧听觉径路未见异常，右侧听觉径路周围段传导阻滞，中枢段无异常。

右耳听反应阈95dBHL。

复查普通颞骨CT 未见异常，声导抗鼓室压图左耳呈Ad 型，镫骨肌反射右耳无反应。

例4：男，30岁，建筑工地土方掩埋，伤后当天检查存在右耳及右颞侧皮下瘀血。

次日耳内窥镜检查右耳外耳道存在血性物，鼓膜未窥及。

颅脑部CT 未显示异常。

伤后37d 纯音听阈检查提示右传导性耳聋，PTA 气导64dB，骨导15dB。

伤后1年4个月复查颞骨CT 未见异常，声导抗检查显示镫骨肌反射减弱，纯音听阈检查显示右耳传导性耳聋，PTA 气导60dB，骨导15dB，ABR 检查显示左侧听觉径路未见异常，右侧听觉径路周围段传导阻滞，中枢段无异常。

右耳听反应阈65dBHL。

讨论
听骨链损伤多见于各种头部或耳部外伤，由于间接的作用力，使听骨链发生中断、脱位等改变，特别是砧骨的长突，最容易发生骨折，而直接的外伤损伤听骨较为少见[1]，本文均为间接外力作用所致。

受伤初期多表现耳痛、耳闷胀感及听力下降，并可以伴发眩晕症状。

鼓膜可有或无外伤性异常。

多存在鼓室积血。

但是，头外伤患者多收治于神经外科等非耳科专业，由于对颅脑或其他部位损伤密切关注而常常忽视耳科症状及体征，后期追述及检查体征多不典型。

本文4例均初期收治神经外科或重症监护室，缺乏伤后3d 内的耳科检查资料。

初期由于鼓室积血限制鼓膜活动，声导抗鼓室图声顺曲线峰幅降低，积血
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2016.24.111
摘要头、耳部外伤后听力障碍可以根据其法医临床学特点综合判断。

本文对4例听骨链损伤者的临床表现、听力
学及影像学检查进行法医学分析，探讨外伤性听骨链损伤的临床特点及法医学诊断。

关键词外伤；听骨链；法医鉴定
Forensic identification of traumatic ossicular chain injury(4cases of reports)
Zhao Xianduo 1,Dou Naidi 2
Xinzheng City Public Security Bureau of Henan Province 4511001
Department of Otorhinolaryngology,Zhengzhou City Yellow River Central Hospital of Henan Province 4500042
Abstract The hearing disorder after head and ear trauma was given comprehensive judgment according to the forensic clinical
characteristics.In this paper,the clinical manifestations,audiology and imaging examination of 4cases of ossicular chain injury
were given forensic analysis,and the clinical features and forensic diagnosis of traumatic ossicular chain injury were explored.
Key words Traumatic;Ossicular chain;Forensic identification
外伤性听骨链损伤的法医鉴定(附4例报告)
赵先夺1窦乃迪2
451100河南省新郑市公安局1
450004河南省郑州市黄河中心医院耳鼻咽喉科2
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病例报告CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2016年第32卷第24期质兼夹、血瘀质兼夹、阴虚质兼夹为主。

男女的兼夹体质比较，差异具有统计学意义(χ2=17.088，P ＜0.01)。

男性以血瘀质、气虚质、阳虚质为主，女性以气虚质、阳虚质、血瘀质为主，见表2。

讨论本调查结果发现，参加北京市65岁以上老年人免费体检的人群以女性老年人为主(72.26%)，而男性只占27.74%。

女性老年人对健康的关注程度比男性高。

而男性老年人生活习惯、饮食特征、遗传特性、生理特征等方面与女性明显不同[1]。

男性高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等高发疾病的患病率明显高于女性。

因此加强男性老年人的健康教育与健康宣传，提高男性老年人对健康的关注度十分必要。

老年人体质分布情况具有明显的性别差异。

①平和质人群中男性比例明显高于女性，男性比例11.65%，女性比例9.19%；②偏颇体质人群中男性和女性的兼夹体质明显不同，男性多为气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质，女性多为气虚质、阳虚质、阴虚质、血瘀质。

无论男性和女性均以气虚质和阳虚质占比最多。

年过五十而阴气自半，此次调查均为65岁以上老年人，这说明随着年龄的增长，人体脏腑功能减弱，表现为气不足和阳不足[2]，气不足，全身机能减弱，会打破身体状态的平衡，导致阳虚、气滞、生痰、血瘀等各种情况的出现，从
而导致各种老年性疾病的出现。

同时由于身体状态失衡，血瘀、痰湿、水饮、阳虚都会阻碍气的生成和敷布，进而加重气虚的状态。

男性老年人痰湿质较女性多，可能与男性的生活习惯、饮食习惯有关，可能与社会活动较多、吸烟饮酒、嗜食膏粱厚味等有关[3]。

对老年人进行生活习惯的健康教育，改善老年人的生活方式，对预防疾病和改善老年人的身体状态有明显的作用。

人体体质贯穿于人的整个生命过程，影响人体各种疾病的发生发展变化。

运用中医体质辨识的方法监测人体
体质的变化，对预测和预防疾病的发生
有重要意义。

调查分析社区内老年人体
质情况可以为社区基层医疗机构提供详尽的中医方面的流行病学资料，对社区机构制定老年人的预防保健方案提供了可靠真实的资料，具有参考价值。

参考文献
[1]薛丽飞.自然环境对人体体质的研究进展[J].江西中医学院学报,2006,18(3):72-73.[2]田金洲,李曰庆.中医老年病学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:7.
[3]李杰,吴承玉,马志明,等.不同性别阳虚体
质形成机理研究[J].辽宁中医杂志,2010,37
(1):77-78.
探讨门诊/电话/网络咨询、风险传播、社会动员、健康检查、重点人群筛查、医防合作等主动发现方法，能解决就诊率不高现象，早期发现和及时科学、系统、规范治疗管理肺结核患者，就可以提高治愈率、减少传染源及耐药的产生，缩短治疗时间，减轻患者及社会负担，达到有效预防和治疗结核病的目的[4]。

参考文献[1]卫生部疾病预防控制局,卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009:20-53.[2]宋江林,林秋娥.桃源县2003-2012年结核病门诊就诊率变化[J].实用预防医学,2014,21(1):62-63.
[3]宋江林,林秋娥,华伟湘.湖南桃源县与涂阳肺结核患者密切接触者中肺结核检出率分析[J].结核病与肺部健康杂志,2014,3(1):56-59.[4]白丽琼,肖水源,李艳红,等.发现延误对肺结核经济负担的影响[J].中国防痨杂志,2012,34(11):697-703.
吸收以后声顺曲线峰幅则异常增高，镫骨肌反射消失。

纯音听阈检查患耳存在传导性听力下降，气导骨导相差40dB 以上，骨导听力正常。

听性脑干诱发电位(ABR)检查常显示波Ⅰ-Ⅴ潜伏期均延迟，但波间期正常，波Ⅴ反应阈增高[2]。

HRCT 可以清楚显示听骨链情况，轴位或冠状位扫描可以显示听骨的位置及形态，锤砧脱位、砧镫脱臼及砧骨长脚断裂亦可清晰显示[3]。

普通CT 检查显示头部耳周多发骨折伴乳突蜂房、外耳道、中耳鼓室、蝶窦气液征象、邻近颅内积气以及同侧颞颌关节窝积气等存在
时，均应该结合临床表现考虑到听骨链损伤，进行HRCT 检查，在常规轴位、冠状位HRCT 的基础上，综合MPR、CTVR 和CTVE 技术，更好地对听骨链异常做出准确评价。

本文伤者均以颅脑外伤入住神经外科等科室诊疗，成年人因为听力下降而要求专科检查，案例1则是普通CT 显示了乳突蜂房异常，并且患儿也有诉说患耳不适，由于家长及非专科医生没有重视而延误了诊断及法医学鉴定。

参考文献
[1]张庆泉,文真,张杰,等.外伤性听骨链中断的诊断与治疗(附6例报告)[J].中华耳科学杂志,2006,2(2):109.
[2]黄鹤年.现代耳鼻咽喉头颈外科学[M].上海:复旦大学出版社,2003:565.[3]车子刚,储成凤,葛洪,等.多层螺旋CT 对听骨链及相关结构损伤影像诊断及临床评价[J].中国医学装备,2014,12(11):203.(上接第177页)(上接第178页)
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