浙江台州医院住院病历质量检查评分表(2006版)

d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。
既
往
史
3
1）既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。（1.5分）
2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）
3）药物过敏史必问。
d．重要脏器疾病史如不具体扣0.5～1.0分。
e．药物过敏史缺，扣2分；与首页不一致，扣1分。
5）记录内容符合规范要求。（1分）
a．对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分。
b．上级医师查房记录未标示或未签名扣0.5分，扣至1.5分止。
c．副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分。
d．上级医师签字如为他人代签，发现一处扣0.5分。
日常病程记录
12
1）病人自觉症状及一般情况记录，病情改变（症状、体征、化验变化）记录及分析。（3分）
b．体表、腹肿块应图示，缺扣0.5分。
c．疑为肿瘤或诊断鉴别者应查区域淋巴结，缺或不明确扣1分。
d．专科检查不全面酌情扣1～2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1.5～3分。
诊断
4
1）辅助检查结果。（1分）
2）初步诊断合理、主次分明。（2分）。
3）有医师签名并注明日期。（1分）
a．辅检包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。
c．外伤、有病理结果、妊娠及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。
d．诊疗计划不全或不具体扣0.5分。
上级医师查房
7
1）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）
2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。（1分）
3）每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房。（1分）
4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有分析（尤其首次）。（2分）
6）手术记录客观（术中所见，手术方式、范围及经过）。（3分）
7）术后首次病程录内容符合规范（术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理，术后病情告知书；患方、主或一助医师签名）。（3分）
8）术后48小时内主刀医生必须查房一次。（1分）
9）凡置入内置物（如骨科内固定、起搏器等）术前谈话中应记明选择的类型。手书记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识的，应粘贴在手术记录中。
2）上级医生的医疗指示记录。（1分）。
3）重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。（2分）
4）病程记录及时：重危、抢救病人根据病情随时记录，记录时间具体到分钟，新入院3天、病重患者每天记录，病情稳定的患者至少3天记录一次，病情稳定的慢性病患者4～5天记录一次。（2分）
5）疑难、危重病人讨论记录详细。（2分）
f．手术史、输血史缺一项扣0.5分。
个
人
史
2
1）个人史。（1分）
2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）
a．个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。
b．婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。
家
族
史
1
1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。
6）其他：交接班记录、转科记录、会诊记录、阶段小结符合规范。（2分）。
a．病程记录内容应具体、客观、正确，能反映病情改变，并有分析，太简单或不符者酌情扣1～2分。
b．疑危重病例讨论记录及时、规范，不符合扣1～2分。
c．病理报告无记录扣1分，无报告应说明原因；有记录无分析扣0.5分。
d．他科会诊无记录扣0.5分，会诊单不规范扣1分；阶段小结30天一次，缺扣0.5分。
2）死亡记录内容符合规范。（病情演变、抢救经过，死亡时间具体到分）。（2分）
3）死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。（2分）
a．出院记录应符合规范，不规范扣2分，缺扣4分。
b．出院药物医嘱不具体，扣1分，复诊时间不明确，扣0.5分；注意事项不具体扣0.5分。
c．死亡记录无死亡原因和时间扣1分。
浙江台州医院住院病历质量检查评分表（2006版）
科室：主管医师：病人姓名：住院号：得分：
项目
分值
检查要求
评分标准说明
扣分及理由
病历
首页
2
各项目填写完整、正确、规范
有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分
入院记录
一般项目
1
一般项目齐全、填写正确
a．姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。
e．缺第8项扣1分。
f．记录内容不符合规范或缺者，每处扣0.5分；术后告知书未单列者扣0.5分，不全扣1分。
g．内置物术前谈话无选择类型扣1分，手术记录中无内置物厂家、类型、数量扣1分，附有产品合格证、编号标识的未粘贴，扣1分。
出院记录或死亡记录
4
1）出院记录内容符合规范，于患者出院24小时内完成。（出院时病人全身及局部情况疗效分析，出院带药及注意事项）。（4分）
a．如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，1.2项不得分。
b．用抗生素前须采样、送细菌培养，不符合扣2分。用或更改抗生素须有理由，不符扣2分。手术应用抗生素不规范扣2分；无剂量用法扣1分。
c．药物严重不良反应无记录，无处理扣2分。
d．癌症病人的综合治疗如是否化疗、放疗，记录不具体扣2分。
b．字迹潦草不清视情况扣1～2分，页码未标扣0.5分。
c．医嘱无剂型扣0.5分，潦草不清扣1分。
诊疗知情同意
11
1）非手术病人的知情同意记录及时，内容符合规范。（5分）
2）特殊检查、治疗同意记录符合规范（适应症、并发症及风险、防范措施详细）。（6分）
3）手术知情同意书内容符合规范（手术指征、术中术后危险性及防范措施详细）。（3分）
4）手术难度或危险性较大的病人有术前讨论记录。（2分）
5）麻醉知情同意及麻醉记录完备、规范。（1分）
b．以症状、体征待查代替诊断，扣2分。
病程记录
首次病程录
5
1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）
2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）
3）诊断、诊疗计划具体明确。（2分）
4）首次病程录当天班内完成。（1分）
a项不得分，扣5分。
c．入、出院不符合无校正诊断和补充诊断，扣0.5分。
书写
基本
要求
8
1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。（4分）
2）字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，化验单无缺失。（2分）
3）医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确。
a．在病案中如发现一处粘贴扣1分，撕毁、涂改扣2分，如在重要部位则重扣10分。
b．其他项目有缺或错写扣0.5分。
主诉
2
1）主要症状或体征简明，不超过20个字。一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。
a．如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。
b．无近况描述扣0.5分。
c．时间不准确扣0.5分
现
病
史
12
1）起病时间与诱因。（1分）
2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）
a．第1项起扣分为1分，如并发症或风险及防范措施未记述。无谈话记录扣5分。第2项中内容缺一项扣1.5分；有数项检查治疗（包括输血）按单项扣。
b．诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，特殊用药或出现严重的药物毒副反应等情况时，无知情同意记录，扣3分。
c．对手术知情同意书的项目，每缺一项扣1分。
d．手术记录无主刀医师签字（包括他人代签名）扣2分。麻醉方法不明确扣1分。
诊断
正确
性
4
1）门诊与出院诊断符合。（0.5分）
2）入院与出院诊断符合。（1分）
3）术前与术后诊断符合。（0.5分）
4）临床与病理诊断符合。（1分）
5）校正诊断。（0.5分）
6）补充诊断。（0.5分）
a．有一处不符，扣0.5分。
b．诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分。
3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）
4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）
5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）
6）与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病。（1.5分）
a．时间不准，无诱因各扣0.5分。
b．第二项中部位、时间、性质、程度伴随病情不明确各扣1分。
c．疾病发展未描述扣1分。
a．如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣0.5分。
b．家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣0.5分，（年久确实不明者不扣分）。
体格检查
9
1）项目填写完整，正确。（2分）
2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）
3）专科检查情况全面、正确。（4分）
a．头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分。
d．死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣2分。
治疗
合理
性
13
1）诊治过程合理，符合医疗原则和规范，调整及时。（3分）
2）诊疗检查合理。（2分）
3）药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）。（6分）
4）治疗情况观察、分析。（2分）
5）住院时对诊断应及时校正与补充。（1分）