百日咳个案调查表

百日咳疑似病例个案调查表
编号：
一、一般情况
1. 患者姓名：性别：（1）男（2）女□
2. 出生日期：年月日；年龄岁月□□□□/□□/□□
3. 家长姓名：联系电话：
4、家庭住址：
5、居住状况：（1）集中儿童（2）散居儿童（3）小学生（4）其他□
托幼机构或学校名称和地址：
6、发病日期：年月日□□□□/□□/□□
7、初诊日期：年月日□□□□/□□/□□
8、确诊日期：年月日□□□□/□□/□□
9、报告日期：年月日□□□□/□□/□□
10、报告单位：
11、住院日期：年月日；出院日期：年月日
12、住院医院：
13、既往史：①有：a. 佝偻病 b. 营养不良 c. 其它疾病
②无
二、临床情况
1、主要症状：发热、体温℃，阵发性痉咳持续天，鸡鸣声、面红、出汗、口
唇青紫、颈静脉怒张、呕吐、咳血、鼻衄、结膜出血、眼睑浮肿、睡眠不安、憋气、窒息、惊厥、其它
2、治疗情况：开始治疗日期曾用中药曾用西药
抗菌素开始使用日期及天数：年月日天
3、辅助检查：百日咳培养日期
WBC总数分类：淋巴中性其它化验日期
4、抗体检测：第一次采血日期（急性期）结果
第二次采血日期（恢复期）结果
5、合并症：①有喉炎、肺炎、肺气肿、支气管扩张、脑病、其它
②无
6、临床转归：（1）痊愈；（2）好转；（3）死亡□
三、流行病学史
1、预防接种史：基础免疫日期①②③
加强免疫日期①②
未种原因
发病至末次接种时间年月
2、可疑传染源：病前有、无接触过同样的病人，接触日期
接触地点
续发情况：①有②无
四、疫源地处理情况（特别是集体单位的疫源地）
调查人调查日期年月日。