脑钠肽和氨基末端脑钠肽前体在心力衰竭诊断与治疗中的应用进展

脑钠肽和氨基末端脑钠肽前体在心力衰竭诊断与治疗中的应用
进展
屈克学;杨曙光
【摘要】@@ 心力衰竭是大多数心血管疾病的最终转归,其发病率逐年增加.根据流行病学调查结果全世界约有2.3亿心力衰竭患者.其中美国为4700,000例,约占美国人口总数的1.5%～2.0%[1].国内曾对35-74岁城乡居民进行随机抽查,结果显示国人心力衰竭患病率为0.9%.早期发现、及时干预对于改善心力衰竭患者预后具有重要临床价值.血浆脑钠肽(BNP)和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)现已被推荐为心力衰竭诊断的重要指标应用于临床.
【期刊名称】《泰山医学院学报》
【年(卷),期】2009(030)007
【总页数】3页(P556-558)
【关键词】脑钠肽;氨基末端脑钠肽前体;心力衰竭;预后
【作者】屈克学;杨曙光
【作者单位】泰山医学院;泰安市第88医院
【正文语种】中文
【中图分类】R541.6
心力衰竭是大多数心血管疾病的最终转归，其发病率逐年增加。

根据流行病学调查
结果全世界约有2.3亿心力衰竭患者。

其中美国为4700,000例，约占美国人口总数的1.5%-2.0%[1]。

国内曾对35-74岁城乡居民进行随机抽查，结果显示国人心力衰竭患病率为0.9%。

早期发现、及时干预对于改善心力衰竭患者预后具有重要临床价值。

血浆脑钠肽(BNP)和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)现已被推荐为心力衰竭诊断的重要指标应用于临床，其在心力衰竭早期诊断及严重程度判定中的价值已被肯定。

本文简要介绍BNP和NT-proBNP的生理学特性及其在心力衰竭诊断与治疗中的应用现状。

1 BNP和NT-proBNP来源、生物学特性、生理学作用
BNP首次由猪脑中成功提取，但以后研究发现它主要来源于心脏，属于神经内分泌激素之一，故又名为B型利钠肽。

人类的BNP基因片段位于1号染色体断臂的远端，其cDNA由1900个核苷酸组成，mRNA由900-1000个核苷酸组成，它表达生成BNP的前体原，脱去氨基端的信号肽后成为含108个氨基酸的BNP前体(pro-BNP)。

当其分泌进入循环后，pro-BNP即分裂为等比例的具有生物活性的C端残体BNP，以及无生物活性的N端残片即NT-proBNP，2种分子都持续被释放并可于血中测得。

BNP半衰期极短，约23分钟，NT-proBNP半衰期约60-120分钟，血浆浓度为BNP的2-10倍，因此血浆中NT-proBNP更利于检[2]。

BNP的生理学作用主要有以下5种：(1)扩张血管、降低血压；(2)促进机体排钠、利尿；(3)抑制交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，减少内皮素、血管加压素等一些细胞因子的释放；(4)抑制心室及血管壁重塑的病理过程，防止心室及血管肥厚；(5)改善血管内皮功能，稳定粥样硬化斑块，抑制血小板激活[3]。

2 BNP和NT-proBNP测定在心力衰竭诊断、鉴别诊断中的应用
2.1 BNP和NT-proBNP测定在心力衰竭诊断中的应用
De等[4]的研究发现，心力衰竭患者血浆BNP和NT-proBNP浓度中升高，且与
纽约心脏学会(NYHA)心功能分级、左室射血分数(LVEF)及左室舒张功能密切相关。

M.Barents等[5]曾测定150名疗养院患者血浆BNP和NT-proBNP浓度，发现
当以NT-proBNP≥1871 pg/ml(IQR539-4262 pg/ml)或BNP≥194
pg/ml(IQR92-460 pg/ml)为诊断心力衰竭的截断值时，诊断符合率达100%。

以NT-proBNP血浆浓度450 pg/ml为截断值时，诊断心力衰竭的敏感性、特异性
分别为71%、71%；以BNP血浆浓度100 pg/ml为截断值时，诊断心力衰竭的
敏感性、特异性分别为67%、70%。

2.2 BNP和NT-proBNP测定在急性呼吸困难鉴别中的应用
呼吸困难是心力衰竭的常见症状，但并非心力衰竭所特有。

BNP和NT-proBNP
测定最重要的意义在于可从存在呼吸困难症状的患者中识别出心力衰竭患者，这一点对急诊室呼吸困难患者处理尤为重要。

Maisel等[6]曾在一项多中心双盲研究中，对1586例存在急性呼吸困难症状的急诊患者进行BNP血浆浓度检测，结果发现
心力衰竭患者的血浆BNP浓度明显高于无心力衰竭者，以血浆BNP浓度≥100
pg/ml作为诊断心力衰竭的标准时，诊断准确率为83.4%，敏感性为90%，特异性为76%；而以血浆BNP浓度<50 pg/ml作为排除心力衰竭的标准时，阴性预
测值为90%。

Melanson 等[7]的研究发现，在有呼吸困难症状的患者中，当血浆BNP浓度≥500 pg/ml时可以确诊为心力衰竭，而当血浆BNP浓度<100 pg/ml
时可以排除心力衰竭。

Gree等[8]曾对592名存在急性呼吸困难症状的急诊室病
人进行NT-proBNP血浆浓度检测，医生首先对病人患急性失代偿性心力衰竭(ADHF)可能性进行临床评估，可能性≤20%排除ADHF，可能性≥80%诊断为ADHF，可能性21%-79%疑诊ADHF。

通过与临床评估结果的相关性分析，结果发现患者血浆NT-proBNP浓度与ADHF临床诊断存在良好相关性。

利用受试者
工作特征曲线(ROC)对单独测定NT-proBNP浓度诊断ADHF的价值进行分析，
临床确诊组ROC曲线下面积为0.96(P<0.01)，临床疑诊组ROC曲线下面积为
0.91(P<0.01)。

如临床判断与测定NT-proBNP浓度相结合，则可进一步提高ROC曲线下面积。

因此测定血浆BNP或NT-proBNP浓度可以帮助临床医生从存在呼吸困难症状的患者中识别出心力衰竭患者。

2.3 BNP和NT-proBNP测定对心力衰竭诊断价值比较
早期研究大多认为检测血浆BNP浓度对诊断心力衰竭准确性最佳，但均未评价检测血浆NT-proBNP浓度的诊断价值。

血浆NT-proBNP浓度是BNP浓度的6倍，其在心力衰竭诊断中的应用价值可能优于BNP。

Seino等[9]曾测定150例心力衰竭患者血浆NT-proBNP和BNP浓度，发现两者血浆浓度均随NYHA心功能分级升高而升高，且血浆NT-proBNP浓度变化更明显。

以心脏超声检查测定
LVEF≤50%为标准，ROC曲线分析结果显示NT-proBNP浓度在 ROC曲线下面
积高于BNP浓度在 ROC曲线下面积(0.82 vs 0.794,P<0.01)，提示检测血浆NT-proBNP浓度对心力衰竭的诊断价值优于检测BNP浓度。

Mueller等[10]将180
例不同心功能状态患者按LVEF<35%、35%-60%、>60%分为三组，比较检测
NT-proBNP和BNP浓度在不同组间的诊断准确性，结果发现检测BNP浓度更适合于严重心力衰竭的诊断，而检测NT-proBNP浓度较适合于轻中度心力衰竭患
者的诊断。

3 BNP和NT-proBNP测定在心力衰竭预后评估方面的应用
心功能状态是决定心力衰竭患者预后最重要的因素。

血浆BNP和NT-proBNP浓度与心力衰竭严重程度相关，因而与预后密切相关。

Gasado等[11]曾测定59例
门诊随访的心力衰竭患者的血浆NT-proBNP浓度，同时评估患者的NYHA心功
能分级和Framingham积分，发现血浆NT-proBNP浓度与NYHA心功能分级和Framingham积分呈正相关(p<0.01)。

门诊测定血浆NT-proBNP浓度较高的心
力衰竭患者需再入院或再次急诊就诊者增加，且随访期死亡率明显升高(P<0.05)。

Grewal等[12]曾测定181例心力衰竭患者血浆NT-proBNP和BNP浓度，应用
超声心动图对患者舒张功能进行评估，以主要心血管事件、因心力衰竭再住院为随访终点。

随访时间的中位数为524天，随访期共发生17次(9.4%)主要心血管事件。

统计结果发现，血浆NT-proBNP浓度≥300 pg/ml、超声心动图检查显示为中等或严重的舒张功能损害时，能较好地预测主要心血管事件发生(RR5.8，P=0.02)；血浆NT-proBNP浓度≥600 pg/ml时能独立预测心血管事件的发生(RR8.0，
P=0.0003)。

血浆BNP浓度≥100 pg/ml时亦能独立预测心血管事件的发生
(RR3.1，P=0.02)。

Verdiani等[13]曾观察120例住院急性心力衰竭患者入院和
出院时的血浆NT-proBNP浓度变化，并随访6个月。

随访期52例(43.3%)患者
发生不良心血管事件，包括9例(7.5%)死亡、43例(35.8%)因心力衰竭再入院。

随访期发生不良心血管事件组与未发生不良心血管事件组患者住院期血浆NT-proBNP浓度减少程度分别为26.3±5.9%和39.5±26.3%(P=0.04)。

应用ROC曲线对患者随访期发生不良心血管事件进行分析，发现住院期血浆NT-proBNP浓
度降低与随访期患者不良心血管事件发生以及死亡有良好相关性(r=0.81，
P=0.01)。

住院期血浆NT-proBNP浓度降低30%为预测出院后不良心血管事件
发生的最佳截断值。

4 BNP在心力衰竭治疗中的应用
BNP具有排钠、利尿、扩张血管，对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活所致的
水钠潴留、血管收缩和心室重塑等效应，有助于维持心力衰竭患者的血流动力学稳定。

Colucci等[14]曾在489例失代偿性心力衰竭患者中比较了人工合成
BNP(nesiritide)与硝酸甘油及安慰剂治疗的效果，入选患者绝大多数为NYHA心
功能Ⅲ-Ⅳ级，观察指标为用药后3小时的肺毛细血管楔压下降程度和呼吸困难症
状的改善情况。

结果发现nesiritide比硝酸甘油能更有效降低患者肺毛细血管楔压，在改善呼吸困难症状方面，nesiritide比安慰剂好，但不如硝酸甘油。

Silver等[15]报道，在失代偿性心力衰竭住院患者中，nesiritide能改善患者症状，并能很好耐
受，比硝酸甘油、多巴酚丁胺、米力农等有更好疗效。

Sakr等[16]曾对34例急诊心力衰竭患者进行前瞻、随机对照研究，患者随机分为A组和B组。

A组接受标
准治疗，B组除接受标准治疗外，同时静脉给予nesiritide(0.01 mcg/kg/min)治疗。

试验的主要终点为因心力衰竭再入院和住院时间，次要终点为心力衰竭死亡率、全因死亡率和主要不良心血管事件。

统计结果显示随访30天和6个月时，B组因心力衰竭再住院率减少、住院时间缩短。

B组30天内的死亡率明显减少，但1年后与A组无明显差别。

5 BNP和NT-proBNP测定对心力衰竭患者住院时间和医疗费用的影响
BNP和NT-proBNP测定对心力衰竭患者住院时间和医疗费用影响的研究较少。

Behnes等[17]曾对401名因呼吸困难或外周水肿急诊就诊的患者的血浆NT-proBNP浓度进行检测。

两名心脏病学专家根据患者血浆NT-proBNP浓度对患者进行下一步的临床检查和治疗。

急性心力衰竭患者血浆NT-proBNP浓度中位数
为3497 pg/ml，其他患者血浆NT-proBNP浓度中位数为320 pg/ml。

以血浆NT-proBNP<300 pg/ml为最佳排除心力衰竭截断值，血浆NT-proBNP≥300
pg/ml为诊断心力衰竭的最佳截断值。

结果发现，当以患者血浆NT-proBNP浓
度<300 pg/ml为截断值时，呼吸困难或外周水肿患者住院时间减少14%，人均
住院费用减少481美元，住院人数减少9%，9%的患者可以免除心脏超声检查。

Rutten等[18]对急诊室就诊的呼吸困难患者进行前瞻性研究，患者随机分组，对
住院费采用独立分析。

结果发现，就诊时检测血浆NT-proBNP浓度可使住院费
用减少1364美元。

Mueller等的研究亦显示，以血浆BNP浓度指导治疗，可以
减少心力衰竭患者住院时间，降低再住院率，减少住院费用。

因此，检测血浆BNP和NT-proBNP浓度有利于心力衰竭的诊断和心功能障碍程度的判定，有利于急诊室呼吸困难患者的鉴别诊断，有利于心力衰竭患者的预后判断，人工合成BNP(Nesiritide)治疗失代偿性心力衰竭可以明显改善患者的血液动
力学与症状，急诊室以血浆BNP或NT-proBNP浓度指导呼吸困难患者的诊断与治疗可以减少患者住院率，住院时间，降低住院费用。

检测血浆NT-proBNP浓度可能比检测BNP浓度更有临床应用价值。

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