黑色冶金技术《首钢智新迁安电磁材料有限公司三作业区职工刘蔚刚机械伤害事故分析》

首钢智新迁安电磁材料
三作业区职工刘蔚刚机械伤害事故分析
2021年1月16日，首钢智新迁安电磁材料〔以下简称：智新电磁公司〕三作业区FCL机组丁班职工刘蔚刚在2#FCL机组取样小车处处理堆钢时，右手无名指末端挤伤。

按照“四不放过〞的原那么，对事故分析如下：
一、单位概况
智新电磁公司三作业区成立于2021年11月1日，目前共有职工182人，包含DCL、RAF、FCL三个处理工序。

其中，FCL机组工艺主要包括酸洗、退火、绝缘层涂覆等，单条产线的设计产量为8万吨/年。

二、事故经过
2021年1月16日，三作业区FCL机组丁班，当班生产钢种为薄规格Q24G。

23时50分，机组出口下卷分切取样，钢板按照自动时序依次被切断并收集至取样斗中。

收集的第三块钢板被之前的两块钢板阻挡，堆积在废料翻板处。

刘蔚刚〔男，40岁，出口操作岗位，2021年7月入厂，同年11月调入出口操作岗位，本岗位工龄7年〕在未停止剪切时序的情况下，利用废料翻板与固定导板之间缝隙〔2cm〕去调整第三块钢板。

此时机组正在执行分切取样时序，废料翻板根据时序自动执行向下翻开的动作，将刘蔚刚右手无名指末端挤在废料翻板与固定导板之间，造成右手无名指末端挤伤。

刘蔚刚立即告知外表检查岗位职工杨慷，随即通知班长郝晓彤，郝晓彤组织人员将刘蔚刚送至唐山市第二医院治疗，经初步诊断为“右手环指开放伤〞〔环指：无名指〕。

三、事故原因分析
〔一〕直接原因
刘蔚刚在处理取样堆钢时未停止分切时序，违规作业，造成右手无名指被废料翻板挤伤。

〔二〕间接原因
1、作业区、班组人员行为管理有差距，对岗位作业规程的执行情况监督检查不到位。

2、作业区“双控〞机制落实不到位，虽已辨识出取样作业风险，从规程上制定了管理措施，但是工程技术措施还不完善，未实现本质平安。

3、智新电磁公司各层级的日常平安管理存在差距，对风险管控措施的落实执行情况疏于检查。

四、责任分析与考核
通过事故调查，这是一起由职工违规作业造成的生产平安责任事故。

为吸取事故教训，根据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?，对有关责任单位和责任者考核处理如下：
1、刘蔚刚，智新电磁公司三作业区FCL出口岗位，在处理取样堆钢时未停止分切时序，违反?sggfggy17015A0-15拉伸平整机组出口操作岗位作业规程?“操作补充说明—出口岗位SOP〞第六条第一项：“切除废料时废料翻板处堆钢，暂停分切时序，处理完毕再激活分切时序〞的规定，违规作业，对此次事故负有直接责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第一项之规定，扣减刘蔚刚4个月绩效工资〔计奖后扣减〕；
2、郝晓彤，智新电磁公司三作业区FCL丁班班长，负责班组日常管理，对职工规程执行检查不到位，对此次事故负有直接管理责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第四、五项之规定，扣减郝晓彤2021年1月份绩效工资5000元；
3、李海成，智新电磁公司三作业区丁班作业长，负责作业区丁班日常管理，对职工规程执行检查不到位，对此次事故负有重要管理责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第四、五项之规定，扣减李海成2021年1月份绩效工资4000元；
4、李韦强，智新电磁公司三作业区FCL机组工艺技术专业，负责出口岗位的工艺操作管理，对职工的操作行为以及规程执行情况检查不到位，对此次事故负有专业管理责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第四、五项之规定，扣减李韦强2021年1月份绩效工资5000元；
5、宋东何，智新电磁公司三作业区FCL机组白班作业长，负责FCL机组的生产组织管理，对职工违规行为检查不到位，对此次事故负有管理责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第四、五项之规定，扣减宋东何2021年1月份绩效工资4000元；
6、刘红雷，智新电磁公司三作业区平安员，负责作业区平安管理，对本单位的职工违规行为监督检查不到位，对此次事故负有专业管理责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第四项之规定，扣减刘红雷2021年1月份绩效工资2021元；
7、田建辉，智新电磁公司三作业区负责人，负责生产、平安、技术管理工作，对分管工作的贯彻执行情况监督检查不到位，对此次事故负有直接领导责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第四项之规定，扣减田建辉1月份绩效工资3000元；
8、李亮亮，智新电磁公司三作业区首席副作业长，负责设备管理工作，对辨识出的平安风险工程防护措施落实不到位，对此次事故负有重要领导责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第一项之规定，扣减李亮亮1月份绩效工资4000元；
9、刘利伟，智新电磁公司三作业区首席作业长，负责三作业区的全面工作，对作业区的日常管理不到位，对此次事故负有主要领导责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第一项之规定，扣减刘利伟1月份绩效工资5000元；
10、李强，智新电磁公司三作业区支部书记，对作业区的日常管理不到位，依据“政同责〞管理要求，对此次事故负有主要领导责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第一项之规定，扣减李强1月份绩效工资5000元；
11、杨吉元，智新电磁公司平安管理部平安员，负责三作业区区域管理，对三作业区日常平安管理监督检查不到位，对本次事故负有专业管理责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第四项之规定，扣减杨吉元2021
年1月份效益工资1000元；
12、朱景洋，智新电磁公司平安管理部副部长，负责公司日常平安管理工作，对作业区日常平安管理、平安检查监督检查不到位，对事故发生负有专业领导责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第四项之规定，扣减朱景洋2021年1月份效益工资1000元；
13、游学昌，智新电磁公司副总工程师，分管三作业区的日常管理工作，对作业区存在的管理问题监督检查不到位，对此事故发生负有领导责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第四项之规定，扣减游学昌2021年1月份绩效工资1000元；
14、张叶成，智新电磁公司副总经理，负责公司平安生产管理工作，对此事故发生负有领导责任。

依据?北京首钢股份生产平安事故管理制度?第五章第二十二条第二款第四项之规定，扣减张叶成2021年1月份绩效工资2021元；
15、三作业区作为此次事故的主要责任单位，日常平安管理存在差距，依据?首钢智新迁安电磁材料生产平安事故管理规定?，扣减三作业区2021年1月份绩效工资5000元；依据平安绩效考评要求，扣减1月份平安绩效100%；
16、平安管理部作为智新电磁公司平安专业管理部门，对三作业区人员行为管理存在差距，“双控〞机制工作落实不到位，依据智新电磁公司绩效考核管理要求，扣减平安管理部2021年1月份KPI 5分；
17、其他有关人员依据相关制度落实考核。

五、防范措施
1、迅速组织全员的学习，吸取此次事故教训，举一反三，加强异常作业的监督监管，提高职工平安意识，提升职工平安技能，强化执行力。

2、进一步梳理风险管控措施，从消除、替代、降低作业风险的角度开展风险管控工作。

3、加强对违规行为的日常监督检查力度，通过完善关键区域点位的监控设施，抽调作业过程视频等手段，严格落实“两必须、一义务〞和人员行为观察活动。

4、针对目前FCL机组出口取样作业可能发生的堆钢现状，
调整废料翻板处固定导板与取样斗的角度，优化其结构。

5、对FCL机组出口取样区域设置平安门，增加联锁装置，实现平安门与废料翻板连锁，到达本质平安。

6、各级领导及管理人员强化责任履职，加强对现场规制执行和风险管控措施落实情况的监督管理。

作业区域。