同种异体复合组织移植术后免疫抑制剂的应用

第18卷　第4期医学研究生学报Vol.18　No.4　2005年4月Journal of Medical Postgraduates Ap r.2005
・论著摘要・同种异体复合组织移植术后免疫抑制剂的应用
姜会庆1,　易学明2,　李元新3,　胡心宝1,　李幼生2,
汪　涌1,　汪　军1,　孙东燕1,　陈一飞1,　黎介寿3
(南京军区南京总医院,1.烧伤整形科;2.院部;3.解放军普通外科研究所,江苏南京210002)
关键词:　免疫抑制剂;　同种异体移植;　头皮瓣;　颈部软组织;　耳廓
中图分类号:　R392.4 文献标识码:　A 文章编号:　100828199(2005)0423732023
恶性黑色素瘤恶性程度高,扩展转移快,侵犯范围广,手术切除后组织缺损多,难以用自体组织修复。

1999年,Dubernard等[1]报道法国里昂Edourard Herri ot医院为1例右前臂外伤性缺损15年的患者进行了世界首例异体手移植获得成功,表明同种异体复合组织移植能被用于治疗创伤或肿瘤等疾病所致的肢体缺损。

我院于2003209216为1例“头颈、颞部、前额、面颊部和双侧外耳前后及颌颈部巨大恶性黑色素瘤病灶扩大切除术”后的患者进行了同种异体全层头皮及额颞部、乳突区、颌颈部及双侧耳廓等复合组织游离移植术[2]。

移植前对移植物进行放疗;移植中和移植后采用FK506+霉酚酸酯(MMF)+泼尼松(Pred)+赛尼哌(Zenapax)四联免疫抑制治疗方案。

术后经临床监测及移植皮肤病理学检查,未发现排斥反应征象。

现结合本例患者着重对免疫抑制治疗方法,讨论如下:
1　病例和移植方法
1.1　病史介绍　患者女,72岁,因头顶部恶性黑色素瘤多次行手术切除治疗,疗效不佳,于2003206227在我院再次行头颈、颞部、前额、面颊和双侧外耳廓前后及颌颈部巨大恶性黑色素瘤病灶扩大切除、植皮术。

术后皮片大部分成活,头颅部创面经反复换药后,大部分裸露的颅骨逐渐被肉芽组织所覆盖。

头顶部肉芽创面和裸露颅骨分别为
2.5%和0.5%,无内脏或颅内转移征象。

采取自体皮瓣难以满足修复裸露的颅骨及面部缺损的需要,而且手术创伤大,术后供区又难免出现继发畸形(图1,见插图2)。

因此,决定行游离异体头皮和面颈部皮肤及双耳廓复合组织移植术。

患者术前查群体反应抗体(PRA):HLAⅠ类为0.12%,HLAⅡ类为0.61%。

1.2　供受者组织配型　①受者与供者ABO血型相符,均为O型Rh阳性;②供、受者淋巴细胞毒性试验(CDC)阴性∶5%。

1.3　手术情况
1.3.1　供者复合组织的切取及保存　脑死亡后,行颈部“Ⅱ”字型切口切开皮肤,分别自左右颈总动脉灌注4℃HC2A液1000m l,再灌注500m l UW液,待颈内静脉流出的液体澄清后开始切取皮瓣。

切取范围和方法:头顶部骨膜下或帽状腱膜层间;双侧颞部于颞深筋膜浅层;面部为紧贴颧骨、下颌骨连同咀嚼肌及耳廓;颈部连同胸锁乳突肌、颈部血管及双耳廓整体切取。

将切除的复合组织保存在0～4℃的UW液中进行修整,并经放射线照射20m in,剂量为
2.064mC/kg(8伦琴),继续置于UW液中保存、备用。

1.3.2　受区准备及手术　在全身麻醉下行受者手术,分别显露出甲状腺上动脉(颈外动脉已结扎,不能用于血管移植)、左颈外动脉及双侧颈内静脉供血管吻合;分别扩大切除左面颊部、左眉弓上缘及两侧颈部散在、残留的恶性黑色素瘤病灶,受者的创面为59c m×25c m。

将修整好的供者头皮及面颈部双耳廓复合组织完全覆盖受者的头面、颈部受区,将双侧供、受者的外耳道对合,并间断缝合,再间断缝
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3收稿日期:　2004208219;　修订日期:　2004209220
作者简介:　姜会庆(19522),男,山东临朐人,主任医师,医学本科,从事整形外科专业。

合额颞部皮肤及顶枕部头皮。

吻合时,经动脉持续滴注0～4℃血浆。

将供、受者动、静脉修整,将供者左颈外动脉与受者颈外动脉吻合,右颈外动脉与受者甲状腺上动脉吻合。

供者颈外静脉与受者颈内静脉吻合,彻底止血后,将受、供者皮缘间断缝合。

1.4　免疫抑制剂的应用　采用FK506+MMF+ Pred+Zenapax四联免疫抑制方案。

①术前晨8:00由胃造口先给予3mg FK506,术后按0.12 mg/(kg・d)给予,即3mg/次,2次/d。

血浓度在第1、2周维持在20～25μg/L,第3、4周15～20μg/L,尔后调整至10μg/L左右。

②术中给予甲泼尼龙(Methyl p rednis ol one,MP)1.0g,随后逐渐递减,至术后第7天减至0.4mg/kg。

此后,逐渐减至长期口服小剂量Pred(20mg/d),直至5mg/d维持。

③MMF,首剂0.75g,在移植前数小时内由胃造口给药,术后按0.75g/次,2次/d。

④Zenapax在移植术中血管开放及移植物妥善止血后,开始首剂给药50mg,之后每2周给药1次,剂量均为50mg(1mg/kg),现已停用。

同时注意给予营养支持。

2　结 果
受者生命体征平稳,血常规正常,肝、肾功能、血糖正常,胃肠道除厌食外未见异常,未发现免疫抑制剂毒性反应,微生物病源学检测及临床观察未见感染征象。

监测FK506血药浓度,并根据测得结果调整用量。

后来,将FK506血药浓度维持在10μg/L 左右。

术后移植头皮瓣及双侧耳廓血液循环良好,触之温热。

切口愈合和毛发生长良好,1个月后毛发生长约0.8c m,无明显脱发现象。

术后第1、4、8 h移植皮肤病理示表皮完整,棘细胞松解,局部见小水疱、小灶性溃疡,真皮层小血管周围有淋巴细胞浸润。

第7、14天和1个月取活检送病理检查示表皮完整、角化适度、真皮层有少量淋巴细胞浸润。

移植皮肤活检显示早期存在皮肤缺血2再灌注损伤,随后逐步恢复,3个月后移植皮肤活检无排斥反应征象,移植皮肤存活良好(图2,见插图2)。

3　讨 论
同种异体头面、颈部皮肤以及双耳廓移植是一种包含了多种组织成分(皮肤、毛发、血管、软骨)的复合组织移植。

皮肤又是机体主要的免疫攻击对象[3],主要是因皮肤具有不同于其他脏器移植的免疫学特性,皮肤移植术后不仅可发生较为严重的排斥反应,而且还可发生移植物抗宿主反应(G VHD)。

由于人体各器官组织内的Ⅱ类主要组织相容性复合物抗原(MHCⅡ抗原)表达的不同,以及器官组织内的抗原呈递细胞(APC)相对数目不同,各器官组织的免疫原性反应均不同,移植术后发生排斥反应的频率和激烈程度也不同。

人体的各器官组织中,皮肤的免疫原性反应较低的是肝[3]。

皮肤的免疫原性反应仅比骨髓低,但比公认的排斥发生较激烈并难以控制的小肠免疫原性还要高。

因此,控制排斥反应是皮肤移植术后必须解决的一个难题。

此外,皮肤移植还有一个G VHD的问题,有效地控制排斥反应和G VHD发生的免疫抑制方案,在皮肤移植中具有重要意义。

随着20世纪90年代的新一代免疫抑制剂不断开发,特别是FK506、MMF、雷帕霉素(Rapa mycin)的应用,使器官移植抗排斥疗效有了较大地提高。

更值得一提的是人源化I L22受体单克隆抗体(Ze2 napax和Si m ulect)近年来的应用,显著地提高了抗排斥的临床疗效,同时可减少钙调素抑制剂的用量而减少免疫抑制剂毒性作用以及因免疫抑制过度所导致的感染。

由于同种异体头皮皮瓣(包括双耳廓)移植免疫抑制方案在国内外均未见文献报道,我们只能借鉴目前临床上较为成熟的脏器移植尤其是小肠移植的抗排斥治疗经验[4～5],制订了FK506、MMF、Pred、Zenapax四联免联免疫抑制治疗方案及移植前对移植物进行放疗处理。

移植脏器病理活检仍然是目前诊断大器官移植排斥反应的金标准,对于本例患者,我们采用临床观察及移植皮肤组织病理活检作为监测排斥反应的方法。

本例患者采用FK506、MMF、Pred、Zenapax四联免疫抑制治疗方案,我们认为该方案早期应用MP 冲击治疗,1周后每天Pred20mg维持;FK506血药浓度第1、2周维持在20～25μg/L,第3、4周15～20μg/L,术后第2个月减至10～15μg/L,最后减至10μg/L以下。

同时应用MMF,特别是Zenapax的应用,使患者植皮肤存活良好,病理活检结果示无超急性、急性排斥反应。

术后监测免疫学指标均在正常范围。

调整免疫抑制剂至维持量,以防止发生排斥反应和因免疫抑制过度而招致感染、恶性肿瘤复发以及免疫抑制剂的不良反应。

本例患者未发现免疫抑制剂毒性反应和感染现象。

1955年[6],Main及Prehv即开始应用放疗抗排斥研究,但移植前对供者移植物进行放射线照射是目前一种比较新的、有前途的免疫抑制措施。

因为手术前对供者进行放射线照射,可以降低移植物的免疫原性,以推迟移植排斥反应的发生,延长移植物
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物体表面、空气合格率均达到100%,外科洗手抽查4人,合格3人。

手术室感染管理中其他不合理项目经整改后合格率达83.83%,从而有效地改进了手术室的环境和空气消毒效果,并提高了医护人员的无菌操作水平。

3.2　重大、疑难手术应由本院麻醉医师亲自操作　有资料显示,接受机械通气的患者医院获得性肺炎的发生率较未用者高20倍[3],如插管操作不当,易引起患者下呼吸道黏膜损伤,导致其防御功能降低,从而增加肺部感染的机会。

2次调查发现,50例医院内感染患者中,施行全身麻醉手术的有49例,其中肺部感染者30例,占感染总例数的60%,如能降低这部分患者的感染例数,将会大大降低术后感染发生率。

因此在手术麻醉过程中涉及气管插管、气管切开、动脉穿刺、颈内静脉穿刺等比较复杂的技术应由本院医师执行,进修、实习生可在其带教医师指导下选择性操作。

同时还要注意严格执行无菌操作及麻醉器械(如导管类、喉镜等)使用前后的清洗、消毒处理。

3.3　加强对手术科室I CU病房的管理　患者术后在监护病房度过的恢复期过程中,医护人员的各项无菌操作、基础护理质量直接关系到患者是否会发生医院内感染,这是预防医院内感染的关键所在。

I CU医护人员手部卫生及病房空气、物体表面、地面的消毒应成为检查和考核的重点,以预防医护人员在诊疗操作中导致患者交叉感染。

管理上应做到随时、不定期抽查,使人人过关。

科室领导应以身作则,大胆管理,严肃认真,一丝不苟,并将考核结果与个人奖惩挂钩。

3.4　规范围手术期抗生素的预防性使用　盲目地预防性应用抗生素不仅难以达到预期效果,而且会诱导产生耐药菌株,导致院内感染[4]。

本组552例手术患者调查中,围手术期平均使用抗生素的时间达7天以上,联合三种以上者占总数的12%,且大多在术前1～2天就开始应用。

按有关规定,应在术前0.5～1h内或麻醉开始时静脉给药,手术超过3 h可加用1次;清洁手术原则上一般不预防性使用抗生素,清洁2污染手术预防性用药原则上不超过48h[5];应避免三线药物(如第三代头孢类抗生素)作为预防性用药[6];不提倡联合用药(有细菌感染指征者除外)等。

参考文献:
[1]　朱士俊.医院感染学[M].北京:人民军医出版社,1998.13225.
[2]　余如平.手术室医院感染的相关因素分析及预防对策[J].中
华感染学杂志,2004,14(10):119921200.
[3]　王力红.医院感染学[M].北京:中国协和医科大学出版社,
2002.1142121.
[4]　丁　艳,吴金京,尹湘毅等.医院感染的老年患者抗菌药物使
用中存在的问题及对策[J].医学研究生学报,2004,17(10):
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[5]　许景峰.抗感染药物临床使用原则[M].北京:中国医药科技
出版社,2003.3210.
[6]　殷凯生,殷民生.实用抗感染药物手册[M].北京:人民卫生出
版社,2002.6162621.
(责任编辑:鲁　立)
(上接第374页)
的存活时间,可能对移植物的急性排斥反应有显著的预防和治疗作用。

此外,尚可防止G VHD的发生。

在小肠、胰腺和脾联合移植的动物模型中已获得初步成功[7]。

我们认为术前少量放射线照射对预防急性排斥反应是有益的,既不损伤供者的血管内皮细胞,也不造成供者的血管痉挛。

移植前,对修整好的供者移植物放射线照射20m in,剂量为2.064mC/kg。

有关移植物移植前的放疗免疫抑制措施尚有待进一步研究。

参考文献:
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[6]　苏泽轩,于立新,黄洁夫.现代移植学[M].北京:人民卫生出
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[7]　李幼平.移植免疫生物学[M].北京:北京科学出版社,2000.
2452292.
(责任编辑:陈根达;　英文编辑:朱维铭)。