浅析傅青主“上病下治”的诊疗思路

【经典温课】
浅析傅青主“上病下治”的诊疗思路
*
张智琳
摘要：傅青主善于“上病下治”，从下焦肝肾的角度论治上焦心肺及头颈诸疾，包括应用交通心肾法治疗心悸不寐，补肾逐痰法治疗痰嗽，补肾纳气法治疗喘证，滋肾清肺法治疗肺痈，平肝法治疗瘰疬、滋肾法治疗猝倒、喑痱等。

另外，他还拓展了“下治法”的形式，除了内服，还使用外用药，并扩大了其内涵，指出除了肝肾，凡是作用于人体下部或者引病势下行者均属
“下治法”。

关键词：傅青主；上病下治；诊疗思路
doi ：10．3969/j．issn．1003-8914．2019．02．013
文章编号：1003-
8914（2019）-02-0202-03*基金项目：广州市第三批优秀中医临床人才研修项目（穗卫中医
［2016］30号，No.GZYC03201613）
作者单位：广州市中医医院急诊科（广东广州510130）
傅山，
字青主，是明末清初著名的医学家，其传世医书主要有
《傅青主女科》《傅青主男科》《傅氏幼科》《大小诸症方论》等，对后世有重要影响。

笔者在研读傅氏的医学著作时，发现其宗古贤之法而又不乏创新，他所提出“病在下而求诸上”和“病在上而求诸下”的诊疗思路就是其代表作。

笔者此前已撰文浅谈过傅青主“下病上治”的思想，本文主要探讨其“上病下治”的思路。

其实，与“下病上治”一样，“上病下治”的治法早在《素问·五常政大论》就有记载：“气反者，病在上，取之下
……”，《灵枢·终始》亦说：“病在上者，下取之”。

傅青主在著作中对此法有较多论述，
并专开一章节“病在上而求诸下”，与“病在下而求诸上”相互呼应。

他所治的“上病”是指心肺及头颈部的疾患；所取之“下”主要是指下焦肝肾。

兹就傅青主“上病下治”的诊疗思路作一浅析。

1心病下治1.1
心病治肾
心为火脏，君主之官，肾为水脏，封藏
之本，心火下降，肾水蒸腾，则水火相济。

肾（命门）藏精，且有相火，是身体各项正常生理活动，包括精神心理活动的基础和动力。

另外，心包络与肾之间有经络连接，足少阴肾经由足走头，其支脉从肺出而络心，注入胸中，与手厥经心包经相交接。

可见，心肾两脏关系密切，傅青主因此认为，某些心系疾病可以从肾论治。

例如，对于“心惊不安，夜卧不睡”，他认为“此心病而实肾病也，宜心肾兼治”，方用：人参、茯苓、茯神、熟地黄、麦冬、远志、生枣仁、白芥子、砂仁、肉桂、黄连、山萸
肉、当归、石菖蒲，炼为蜜丸，汤酒送服俱可
［1］。

方后
他提到，该病本来只需用人参、当归、茯神、麦冬养心，即便心火盛也用了黄连，为何还用熟地黄、山萸肉等补肾药，甚至加肉桂以助火？原因是“人之心惊乃肾气不入于心也，不寐乃心气不归于肾也。

今用熟地、山茱萸补肾则肾气可通于心，肉桂以补命门之火，则肾气既温，相火有权，君火相得，自然上下同心，君臣合德矣”。

方中其实除了交泰丸外，尚有远志交通心肾，可使“肾气虚寒，不能上升者，以远志之温升，举其下陷，
而引起肾阳”［2］。

1.2心病治肝心与肝，五行相生。

心行血，肝藏血，
共同维持血液的正常的运行，心主神志，肝主疏泄，若肝不藏血或者肝失疏泄，则会“母病及子”。

心包络（膻中），乃“心主之宫城也”《灵枢·胀论》，可代心受邪，手厥阴心包经下行穿过膈肌，依次络于上、中、下三焦，若下焦有邪，也可循经上扰。

例如，上述“心惊不安，夜卧不睡”之症，傅青主提出“亦有肝气不上于心而成此症者，如果有之宜再加白芍二两兼补肝木，斯心泰然矣”。

另外，他认为“经年累月痛者，邪气犯心包络也”。

原因是“寒热二证皆责之于肝也，肝属木，心属火，木衰不能生火，则包络寒，补肝而邪自退，若包络之热由于肝经之热，泻肝而火自消矣”。

寒邪致病者方用苍术、白术、当归、肉桂、高良姜；热邪致病者方用白芍、栀子、当归、生地黄、陈皮。

2
肺病下治
肺与肾，金水相生，肺为水之上源，肾为主水之脏，共同维持水液的正常代谢运行，肺主呼气，肾主纳气，共同完成人的正常呼吸运动，如果肾脏功能失调则会影响肺脏，出现水液和气的运行失常。

2.1
痰嗽治肾
傅青主强调了肾阴阳亏虚在痰形成
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过程中的直接影响，并据此设立补肾祛痰法。

例如，他认为久病痰多的病因，“非肾水上泛为疾即肾火沸腾为痰”，当补肾逐痰，方用熟地黄、薏苡仁、山药、麦冬、山萸肉、五味子、茯苓、车前子、芡实、益智仁，并称之为“水泛为痰之圣药“，若肾火沸腾，加用肉桂一钱。

他进一步解释：“肾中之水，有火则安，无火则泛。

倘人过于入房则水去而火亦去，久之则水虚而火亦虚。

水无可藏之地，必泛上为痰矣。

治之法，欲抑水之下降，必先使水之下温。

当于补肾之中，加大热之药，使水足以制火，火足以暖水，则水火有既济之道，自不上泛为痰矣。

”由此可见，他强调了肾阴不足在痰的形成中的作用，其方亦以六味地黄丸化裁而成，即使有肾阳不足，他也只是加用肉桂一味，取肾气丸微微生火、阴中求阳之意。

2.2喘证治肝肾傅青主认为，气喘尤其久喘多气虚，除了肺脾气虚，还需考虑肾气大虚，常用方药组成包括人参、熟地黄、山萸肉、麦冬、牛膝，其中人参要用一两以上，因为“人参少用则泛上，多用即下行”，重用人参（一至三两），“使下达病源，补气以生肾水”。

“熟地、山茱萸之类，同气相求，直入命门，又何患其多哉”。

这是傅青主治疗肾气亏虚之喘证的基础方，在治疗“气少息、喉无声、肩不抬”的虚喘时，他在此方基础上加用五味子、白芥子；在治疗“肾气虚耗，气冲上焦壅塞于肺经”的“气短似喘”时，加用补骨脂、枸杞子、胡桃、五味子；在治疗“气虚不能归源于肾”的“喘而且嗽”，加用白术、五味子、枸杞子、菟丝子、茯苓。

这与张景岳“肾主精髓而在下焦，若真阴亏损，精不化气，则下不上交而为促，宜填其精也”的观点是一脉相承的［3］。

若肾阳虚衰，可致“气喘不能卧，吐痰如涌泉，舌不燥而喘不止，一卧即喘”，方用六味地黄汤加桂、附大剂饮之，也可以表现为“假热气喘吐痰”的危急症，“苟不急补其肾水与命门之火，则一线之微必然断绝”，方用熟地黄、山药、麦冬、五味子、牛膝、肉桂、附片。

若“肾火炎上以烧肺金，肺热不能克肝而龙雷之火并腾”之喘证，甚吐红粉痰者，他认为主因是肾火逆扶肝气上冲，方用白芍、牡丹皮、沙参、地骨皮、麦冬、白芥子、桔梗、甘草。

2.3肺痈治肾一般认为，肺痈乃肺内蕴热，壅毒成脓。

而傅青主指出，对于多食肥甘厚腻、辛辣燥热食物的人群，本身五脏已是“一团火气”，肺热叶焦，不能下生肾水，肾水无源，无以润肺，导致肺肾阴虚日益加重的恶性循环，所以“治之法，化毒之中益以养肺，降火之中济以补肾”，方用扶桑清肺散，药物包括金银花、熟地黄、阿胶、桑叶、紫菀、甘草、人参、贝母、百合、杏仁、款冬花、犀角末。

3头颈诸疾下治
如前所述，足厥阴肝经经过颈部，沿喉咙之后上行与头，足少阴肾经沿喉咙上达舌根两旁，两经均与头颈部关系密切。

故傅青主在治疗头颈部诸疾时经常会从肝肾论治。

治疗瘰疬，他认为若徒用开郁消痰则气血必耗，应该“平肝而健脾，助土木相调而愈”，方用清串汤或康乐汤。

两方组方原则相同，除了健脾化痰消积外，前方以柴胡、白芍疏肝平肝，后方以白芍、夏枯草、香附养肝清肝疏肝。

治疗阴虚猝倒，他认为“此证有肾中之水虚而不上交于心者，又有肝气燥不能生心之火者，此皆阴虚而能令人猝倒者也”，所用再苏丹以熟地黄、山萸肉、五味子滋补肾阴为主，配以其他润肺安心、消痰通窍之药。

若阴虚进一步加重，兼有心火，就会“口渴索饮，眼红气喘，心脉洪大，舌不能言……有如中风者”“此乃肾虚之极，不能上滋于心，心火亢极”“法当补肾而佐以清火之药”，所用之水火两治汤也是以熟地黄、生地黄、山萸黄、五味子等补肾药为主。

对于喑痱证，他从经络循行的角度理解，也推荐使用地黄饮子。

4下治法的拓展
傅青主下治法的用药形式也不局限于口服汤剂，还拓展到外治法。

例如，对上部大热、下部冰冷的“真寒假热”，他主张以吴茱萸、附片、麝香打糊作膏，贴敷足心，一觉醒来就会“下部热而上部之火息矣”；对阴虚双蛾，用盐水炒附片含口中，再饮六味地黄汤，同时附片研末，醋调贴敷涌泉，或以吴茱萸打糊代替，急刺少商，“则咽喉有一线之路矣”。

另外，他对下治法的理解也不拘泥于下焦的肝肾，而是拓展到凡是作用于人体下部或者引病势下行者，均为下治。

上述外用附片、吴茱萸贴足等方法其实就是引热下行。

正如他在“病在上而求诸下”章节中所总结的：“头痛、目痛、耳红、腮肿一切上焦等症。

除清凉发散正治外，人即束手无策，而不知更有三法。

如大便结，脉沉实者用酒蒸大黄三钱微下之，名釜底抽薪之法；如大便泻，脉沉足冷者宜六味地黄汤加牛膝、车前、
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肉桂；足冷甚者加熟附子，是冷极于下而破其火之上升也，此名导龙入海之法；大便如常，脉无力者，用牛膝、车前引下之，此名引火归源之法也。

”5
讨论
傅青主“上病下治”的诊疗思路是基于整体观念，遵循治病求本的原则所创立的。

其所论述的理论言简意赅、条理清晰，所列之方药详尽、疗效确切，与“下病上治”共同组成一套完整体系，很好地体现了中医全息治疗在临床中的应用。

现代有学者以此诊疗思路治疗中风、甲状腺疾病等，发现疗效甚佳［4，5］
，刘云芳
等
［6］
则从脑肠互动学说的角度探讨了脑出血急性期
肠腑病变的机制，从而印证了中风治宜通下的合理性。

因此，傅青主的“上病下治”法不失为常规诊疗思路以
外的一种有益补充。

参考文献
［1］清·傅山．傅青主医学全书［M ］．张存悌，
主编．沈阳：辽宁科学技术出版社，
2013：128．［2］清·张山雷．本草正义［M ］．程东旗，点校．福州：福建科学技术出
版社，
2006：26．［3］明·张介宾．景岳全书［M ］．蒋文明，杜杰慧，谢宁，整理．北京：人
民军医出版社，
2011：247．［4］于志敏，王永炎．中风病的
“上病下治”［J ］．中国中医基础杂志，2010，16（1）：6-7．
［5］李济娜、岳仁宋．岳仁宋运用上病下治法治疗甲状腺结节经
验［J ］
．湖南中医杂志，2017，33（11）：34-35．［6］刘云芳，黄赛忠．基于脑肠互动学说探讨脑出血急性期肠腑病变
机制［J ］．天津中医药，
2018，35（4）：274-277．（本文校对：孔祥照
收稿日期：2018－10－19）
《临证指南医案》
中治疗不寐的方药探析米思嘉
王建萍
摘要：结合《临证指南医案》中治疗不寐的案例，将清代名医叶天士治疗本病的辨证论治经验进行概括总结。

不寐病机总属阳不入阴，依据病性虚实将叶氏主要治法归纳为养阴清热、轻清少阳、理气化痰及补肾宁心、补益心脾、滋补肝肾六种。

文章在“补虚泻实、调整阴阳”的原则指导下对上述六法进行分析论述，用药特点浅析。

关键词：《临证指南医案》
；不寐；阳不入阴；补虚泻实doi ：10．3969/j．issn．1003-8914．2019．02．014
文章编号：1003-
8914（2019）-02-0204-03An Analysis on Prescriptions in the Treatment of Insomnia in Linzheng Zhinan Yi ’an
MI Sijia
WANG Jianping
（Department of Traditional Chinese Medicine ，the Second People Hospital of Zhengzhou ，Henan Province ，Zhengzhou 450000，China ）Abstract ：This thesis summarized the syndrome differentiation treatment experience of Ye Tianshi ，a famous doctor in Qing Dynasty ，in combination with the case of treating insomnia in Linzheng Zhinan Yi ’an ．The pathogenesis of insomnia is failing to enter yin．According to the deficiency of disease ，the main treatment methods of Doctor Ye can be divided into six types ：nourishing yin ，clearing heat ，lightening shaoyang ，regulating qi and reducing phlegm ，nourishing kidney and mind ，nourishing heart and spleen ，and nourishing liver and kidney．In this thesis ，under the guidance of the principle of nourishing the deficiency ，reducing the heat and regulating the yin and yang ，the six methods above were analyzed and discussed ，and the characteristics of drug using were briefly analyzed．
Key words ：Linzheng Zhinan Yi ’an ；insomnia ；yang failing to enter yin ；nourishing the deficiency and reducing the heat
作者单位：郑州市第二人民医院中医科（河南郑州450000）
《临证指南医案》［1］
记录了清代著名医家叶天士
的临床经验，
书中对不寐案例的记载颇多，对解决日益增多的失眠难题有重要的价值。

中医理论认为，机体健康的关键在于阴阳的平衡协调，如阴阳失衡则容易产生疾病。

不寐亦是阴阳失衡所致，书中附有按语：
“不寐一症，虽非一种，总由阳不交阴所致”，其治疗的要领在于调和阴阳。

今揣测叶天士通过大量的临床实践，对阴阳理论在失眠病症的应用有着深刻认识，其治疗失眠，紧紧抓住阴阳这一主要矛盾
［2］
，灵活从不同
角度协调阴阳达到阴阳的动态平衡。

依据病性虚实，实证泻其有余，虚证补其不足，将主要治法归纳为养阴清热、轻清少阳、理气化痰，及补肾宁心、补益心脾、滋
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402·光明中医2019年1月第34卷第2期CJGMCM January 2019.Vol 34.2。