6!影像——泌尿系统执业医师考试

【泌尿系统&肾上腺总论】
目的要求
1．熟悉泌尿系统与肾上腺的X线检查方法，了解CT、MRI在泌尿系统疾病的诊断价值。

2．掌握泌尿系统与肾上腺正常X线表现。

3．熟悉几个常见病的典型X线/CT表现：肾与输尿管结石、肾结核、肾癌；膀胱结石；肾上腺增生、嗜铬细胞瘤、无功能性腺瘤（自学）
思考题
1．肾与输尿管各种影像检查技术的价值及临床应用？
2．肾与输尿管结石的X线表现？
3．肾癌的CT表现？
【肾脏、输尿管、膀胱】
第一节常用的影像学检查方法
一、腹部平片：主要显示泌尿系统阳性结石和钙化；可观察肾大小、形状和位置
二、尿路造影检查
1.排泄性尿路造影（静脉肾盂造影，Intravenous Pyelography,IVP）：
①清晰显示肾盂、肾盏内腔的微细改变；②可显示输尿管及膀胱内腔形态；③了解肾功能情况
2.逆行性尿路造影（retrograde urography）：向膀胱、输尿管注入造影剂。

用于尿路梗阻性病变，明确梗阻部位。

3.膀胱及尿路造影：逆性膀胱造影的重要性
三、DSA：主要用于检查肾血管病变，是诊断肾动脉病变（如肾动脉狭窄、肾动脉瘤）的金标准
①腹主动脉造影（abdominal aortography)
②选择性肾动脉造影(selective renal aortography)
四、CT——最主要最常用方法
①不仅能显示肾盂、肾盏及膀胱内腔，还能显示肾实质层及膀胱壁
②肾周筋膜及邻近器官的显示
优势：分辨率高、无重叠、重建、无创
方法：平扫、增强、CTA、CTU
五、MRI
优势：显示解剖结构逼真，在显示病变内部结构、肿瘤的侵犯及转移、肿瘤的分期等方面均优于CT 特点：肾呼吸动度小，图像清晰；可分辨皮质，髓质
优点：无创，无造影剂，无射线
*磁共振尿路造影（magnetic resonance urography,MRU)
第二节正常影像解剖
（一）正常X线表现：
【肾脏】
位置：八字状位于脊柱两侧，肾脊角15～25°，侧位时双肾影与脊柱重叠
形态：豆状，肾门处稍内凹
大小：长12～13cm、宽5～6cm
密度：密度均匀，略高于肾周脂肪密度
【输尿管&膀胱】通常不能显示
（二）正常尿路造影表现：排泄性&逆行尿路造影表现相似，逆行尿路造影注射压力过大可造成对比剂肾内返流【肾脏】
实质：显影密度均匀，双侧一致髓质：肾锥体（10~20个）—肾乳头肾盂：肾大盏（2~4个），肾小盏（6-14个）1.反映正常排泄功能
1~2min ：肾实质显影2~3min ：肾盂、肾盏开始显影15~30min ：肾盂、肾盏显影最浓2.显示肾盂、肾盏形态
肾小盏：分为体部和穹隆部肾大盏：分为顶、颈和基底部肾盂：形态差异大，常见分支型、壶腹型
【输尿管】
①位置及走行：腹段（与肾盂相连）盆段（略向外行后内行入膀胱）壁内段（由外上向内下入膀胱壁）②三个狭窄：①与肾盂相连处②通过骨盆缘处③膀胱入口处
③造影表现：长25cm 左右的光滑细条状致密影，常有折曲，3~4mm 宽
【膀胱】形态随充盈程度而改变
①充盈量少—扁平袋状，边缘呈波浪状
②充盈量多—圆形、卵圆形等，外缘平整光滑，横置于耻骨联合上方
（三）正常肾动脉造影表现：
（四）正常CT 表现：
平扫
增强
肾脏
①肾实质：呈圆形、椭圆形软组织密度，边缘光滑，不能区分髓质&实质
②肾门：内凹，指向前内，肾A 、V 呈软组织密度
③肾窦：脂肪密度，其内肾盂呈水样低密度
④前肾旁间隙、肾周间隙、后肾旁间隙
①皮质期（30～90s ）：皮质明显强化，部分伸入实质内形成肾柱，髓质呈低密度，皮髓质分界清楚②实质期（90～120s ）：1分钟左右，髓质开始增强；2分钟后髓质强化略高于皮质；皮髓质分界不清晰③肾盂期（5～10分钟）：实质强化程度↓，肾盂肾盏明显强化
输尿管腹段输尿管呈点状软组织密度影，
位于腰大肌前方
增强扫描排泄期呈点状高密度影
膀胱充盈的膀胱呈圆形、椭圆形或类圆
形均匀水样低密度，膀胱壁呈厚度
均一的薄壁软组织密度影
增强膀胱壁强化，延迟期膀胱内可见高密度对比剂影
（五）正常MRI表现：
1.肾脏：
肾皮质肾髓质肾窦脂肪组织
T1WI高信号低信号高信号
T2WI较高信号较高信号高信号
2.输尿管：T1WI呈点状低信号
3.膀胱：膀胱内呈T1WI低信号，T2WI高信号，膀胱壁与肌肉信号类似
4.MR尿路成像（MRU）：其表现类似排泄性尿路造影（IVP），但稍欠清晰。

第三节基本病变的影像表现
一、X线检查的异常表现
1.异常钙化：主要为尿路结石（肾盂结石为珊瑚状，肾癌钙化为散在的点状，肾结核钙化为点状或全肾钙化，肾囊肿和肾动脉瘤钙化呈弧线状）
2.肾影位置、大小和轮廓改变：可大致观察，需进一步CT检查
二、X线尿路造影的异常表现
1.肾实质显影异常：
①不显影（常见于肾积水）②显影浅淡(常见于肾功能减退）③显影增强（常见于输尿管梗阻）
2.肾盏、肾盂的牵拉和变形：常见于肾内肿块
3.肾盏、肾盂破坏：变现为肾盂肾盏边缘不光整，见于肾结核、肾癌
4.肾盏、肾盂、输尿管和膀胱内充盈缺损：常见于结石、肿瘤等
5.肾积水、输尿管积水和巨膀胱：表现为扩张明显，常见于肿瘤、结石、血块或炎性狭窄引起的尿路梗阻所致
6.膀胱输尿管返流：逆行膀胱造影时显示
肾盂肾盏受压变形肾盂肾盏破坏输尿管扩张、积水输尿管充盈缺损
三、肾动脉造影的异常表现
1.动脉狭窄：常见于动脉粥样斑块
2.动脉瘤：血管囊状、梭形扩张
3.动脉血栓、栓塞：血栓表现为充盈缺损，栓塞表现为肾动脉或分支及其供血区肾实质不显影
4.动脉扭曲变形：多见于血管肿瘤
四、CT检查与MRI检查的异常表现
1.肾脏：
（1）肾脏位置、大小、数目和形态异常：见于先天发育异常，如旋转异常、数目异常、形态异常、位置异常等
（2）肾实质异常：主要为肾实质肿块
（3）肾盏和肾盂异常：钙化灶，肾盂肾盏扩张积水，肾盏肾盂内肿块
①CT呈高密度钙化影，MRI的T1WI和T2WI上皆呈极低信号灶——见于肾结石。

②肾盏肾孟扩张、积水：肾盏肾盂扩张，CT呈水样低密度，MRI的T1WI和T2WI分别呈低信
号和高信号，信号强度类似游离水——一般为下方尿路梗阻所致。

③肾盏肾盂内肿块:肿瘤或血块在CT上均呈软组织密度，前者有强化。

肿瘤在TI和T2上分别呈高于和低于尿液信号，有强化。

2.输尿管：扩张、积水
（1）梗阻性扩张积水：梗阻上方输尿管增粗，CT呈水样低密度，TI低信号、T2高信号
（2）非梗阻性扩张积水：输尿管全程增粗，CT呈水样低密度，TI低信号、T2高信号
3.膀胱：①膀胱壁增厚——炎症/尿道梗阻，局限性增厚多见于膀胱肿瘤
②膀胱肿块——肿瘤和血块，在CT上呈软组织密度，前者有强化；膀胱结石在CT上呈钙化高密度
【肾上腺】
一.常用影像学检查方法：CT、MRI
二、正常影像解剖和常见变异
（一）正常CT表现
1.平扫
（1）位置：肾上极前内侧
（2）密度：均匀软组织密度
（3）形态：倒V或倒Y型
（4）大小：肾上腺侧支厚度小于10mm
2.增强：均匀强化，仍然不能分辨皮质髓质
（二）正常MRI表现
1.平扫
（1）形态、位置、大小：同CT
（2）信号：T1WI、T2WI类似肝实质信号，低于周围脂肪
2.增强：均匀强化
【泌尿系统与肾上腺疾病】
第一节泌尿系统结石
（一）检查方法：
1.X片摄片：阳性结石
2.造影：阴性结石、结石定位、肾功能、泌尿系统积液
3.CT：小结石检出、定位准确、肾功能
4.超声
（二）KUB（X片摄片）表现
1.肾结石(renal calculus)：圆形、三角形、珊瑚形、桑葚状高密度影
2.输尿管结石（renal calculus)：长轴与输尿管行经相适应的高密度影，近侧输尿管肾盂多伴发积水
3.膀胱结石(calculus of urinary bladder)：较规则的高密度影；随体位改变而移动
（三）尿路造影表现：表现为充盈缺损
①可进一步明确结石部位
②了解肾功能（有无梗阻及其程度）
③明确有无阴性结石
（四）CT检查表现：高密度结节CT值>100HU不同于出血
①对结石的分辨率比平片高
②可发现阴性结石及鉴别诊断
第二节泌尿系统肿瘤与肿瘤样病变
一.肾囊肿
（一）肾单纯性囊肿(renal cyst)
1.X线：造影可正常或肾盂、肾盏受压
2.CT和MRI：
①单个或多个圆形、边缘光滑的水样低密度灶，
MRI水样信号
②壁薄，可有钙化
③增强扫描，病变无强化
（二）多囊肾(polycystic kidney)
1.X线腹平片：表现双侧肾影增大，与肾积水等其他原因引起的肾脏增
大不能区别。

2.IVP：双侧肾盂肾盏拉长、变形，呈“蜘蛛足”样。

3.CT与MRI表现
①双侧肾脏增大，肾内布满大小不一的圆形、类圆形水样密度(T1低信号，
T2高信号)囊。

囊内出血时，部分囊内密度可增高(等、高、低信号）
②增强扫描：囊间肾实质正常增强，囊壁无明显增强，分泌期囊内无对比
剂进入
二.肾脏肿瘤
（一）肾细胞癌（renal cell carcinoma,RCC）
思考题:
肾细胞癌的CT、MRI诊断要点？
肾细胞癌如何与肾血管平滑肌脂肪瘤鉴别？
肾细胞癌如何与肾盂癌鉴别？
1.概述：肾小管上皮(85%)，40岁以上男性多
病理：①多发于上下极，实质内，可有囊变②与相邻肾实质分界较清楚，可形成假包膜③侵犯肾周，筋膜，周围器官④来自肾小管上皮，以透明细胞癌最常见，易出血坏死，常富血供
细胞：透明，梭形，颗粒，混合
转移：局部蔓延，血行，淋巴
2.平片：常见肾影增大，偶见钙化
3.尿路造影：
肾盏受压变形、移位、伸长、狭窄
肾盏封闭或扩张
肾盏聚集或分离
肾盏被侵蚀破坏而边缘不规则
肾盂受压变形、破坏及充盈缺损
4.CT表现：
【平扫】肾实质内类圆形肿块，边界清楚。

实质占位，不均匀等/低密度；肿瘤内出现出血、坏死、钙化时则肿块密度不均，内可见不规则低密度区；肿瘤有较新的出血时，则肿块内可见斑片状高密度【增强】
多数呈一过性显著强化；动脉期肿瘤非坏死部分多不均匀明显强化；肿瘤内低密度坏死液化区无增强
向肾外侵犯，肾周脂肪密度增高、消失，肾筋膜增厚
肾静脉、下腔静脉可见癌栓
可见肾门、主动脉旁淋巴结肿大
5.MRI表现：
①占位效应：轮廓异常，邻近肾盂肾盏受压推移
②假包膜征：低信号环（受压的肾实质/血管/纤维成分）
③信号改变：T1低信号，T2高信号
④强化：不规边/不匀片/轻匀/不强化
⑤血管受累：肾Ｖ、下腔Ｖ内软组织信号影
⑥增强扫描：血供丰富，早期呈不均匀明显强化，晚期呈相对低信号
⑦肿瘤内坏死液化区T1低信号、T2不均匀高信号；出血灶T1/T2均为斑片
状高信号
6.肾动脉造影
①肾动脉主干增粗，邻近血管受压移位
②病变区肿瘤新生血管及血池
③静脉早显
④实质期肿瘤染色明显
7.诊断与鉴别诊断：
①肾血管平滑肌脂肪瘤：含有脂肪成分
②肾盂癌：病变主要位于肾窦区，一般不造成肾脏轮廓改变
③复杂肾囊肿：无明显实性成分
（二）肾盂癌（renal pelvic carcinoma,RPC）多发生于肾盂肾盏内的移行上皮癌，以无痛血尿为主要表现【方法选择】首选静脉肾盂造影；CT为进一步检查方法；超声敏感性也较高；MRI、X片、肾A造影多无价值【影像学表现】
1.X线：无价值。

2.IVP（首选）：肾盂肾盏内结节状充盈缺损,形态不规则。

3.CT：肾窦区肿块（肾盂内软组织密度结节），周围肾窦脂肪受压，可侵入临近肾实质。

可出现积水。

增强扫描肿块轻、中度强化，延迟扫描可显示肾盏内的充盈缺损。

（有强化为癌，无强化则为血块或结石）肾盂癌侵犯肾实质，表现为肿瘤与相邻肾实质分界不清，相邻肾实质受浸润破坏。

晚期肿瘤可穿出肾实质侵犯肾周围脂肪或邻近解剖结构
4.MRI：类似于CT。

（三）膀胱癌(bladder carcinoma)主要依靠膀胱镜检查移行上皮癌
1.平片：多无阳性发现
2.膀胱造影：主要表现为腔内大小不一的菜花状/乳头状充盈缺损，基底较宽，局部僵硬，表面轮廓不规则。