雷公藤

吉林大学第二医院
特殊检查/治疗知情同意书
患者姓名：住院号：科室：病房：入院诊断：
拟行检查/治疗名称：雷公藤多苷
拟行检查/治疗目的：
可能出现的风险：
1.生殖系统：本品可致女性月经减少，停经。

对高龄妇女可致绝经。

对男性可致精
子活力降低，数量减少，停药后部分人群可恢复正常。

2.消化系统：可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲减退等症状，一般能耐受。

3.皮肤黏膜：发生皮肤黏膜反应较多见。

可出现皮肤变薄、色素沉着、皮疹、口腔
溃疡、痤疮、指甲变薄。

4.血液系统：有骨髓抑制作用，可引起白细胞计数及血小板减少，但少见。

5.其他：偶引起心悸、胸闷、心律失常、AST 及ALT升高、肾肌酐清除率下降。

少部分患者可引起头晕、头痛、失眠、脱发等。

告知医师（签字盖章）：年月日
因诊断、治疗需要，需行雷公藤多苷治疗。

诊疗中可能出现的危险、并发症等情况。

医师已向患者本人（患方家属）告知交待，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。

接受诊疗过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人行知情同意权，具体委托见《患者知情同意权授权委托书》。

患者签字或画押：年月日
代理人签字或画押：年月日
吉大医表字（2002）049号。