糖尿病酮症酸中毒-的急救与护理

• 糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）是糖
尿病的急性严重并发症中最常见的一种。
• 它以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质
紊乱等为主要生化改变的临床综合征，多见于Ⅰ型糖 尿病病人，（T1DM）。
糖尿病酮症酸中毒
一、 【诱因和发病机理】 1．诱因 （1）感染：是最常见最主要的诱因，特别是І型糖尿病 病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿 道等的急性化脓性感染。 （2）各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、 创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严 重的精神刺激等。 （3）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有 严重呕吐、腹泻、高热时，常导致 严重失水和进食不足而DKA。
当尿量>40ml/h时，提示严重失水已改善。当 血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)时，可给予5%葡 萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心 率、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现 烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。
五、【急救护理措施】
4．胰岛素应用的注意事项
胰岛素是治疗本病的关键措施。①正确使用胰岛素，胰 岛素的剂型、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效 胰岛素，不可使用中效或长效胰岛素；②主张采用小剂量胰 岛素疗法，4~6μ/h，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认 为若血糖很高>33.3mmol/L，可给予首次冲击量。③控制降血 糖速度，不宜过快，治疗中应每2h 测血糖1次，根据血糖、 尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血 糖反弹.
④血糖<13.9mmol/L，可将胰岛素减为2~4μ/h ，并改为5%葡萄糖输入，胰岛素与葡萄糖之 比为1：2~4；
4．胰岛素应用的注意事项
---⑤常，也可转为皮下注射
胰岛素，在停止静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射短效胰岛素 一次，使静脉用胰岛素与皮下注射胰岛素有重叠过程，防止
3. ●血浆电解质钾、钠、氯可低下、正常或增高，与脱水、 血液浓缩及肾功能有关。血钾初期低，脱水、酸中毒严重时 可增高，治疗后补钾不足又可下降。 ●表现为代谢性酸中毒，血pH <7.35，CO2CP 降低（ <20mmol/L） 根据程度分为轻度（ CO2CP ：15－20mmol/L）、中度 （ CO2CP：10－15mmol/L ） 和重度（ CO2CP：＜10 mmol/L ） 4．血白细胞计数增高，且以中性粒细胞增高为主，由于脱 水酸中毒或感染；血细胞压积可升高，提示脱水。 5 ．血尿素氮与肌酐轻、中度升高，多随病情 好转而恢复，但持续升高者预后不良。 6．血脂可明显升高，补液后可恢复
组织的氧利用；④先出现代偿性换气过度，继后pH值下 降，当pH<7.2时，刺激呼吸中枢引起深大呼吸 (Kussmaul呼吸)；pH<7.0时，可导致呼吸中枢麻痹和肌 无力，呼吸渐浅而缓慢。
2．发病机理
（3）水、电解质代谢紊乱：高糖血症与高酮血症均有明 显的利尿作用，酸中毒则引起恶心、呕吐、腹泻以及深
糖尿病酮症酸中毒 的急救与护理
糖尿病昏迷
糖尿病是一组以慢性血葡萄 糖（简称血糖）水平增高为特 征的代谢疾病群。高血糖是由 于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作 用缺陷而引起。除碳水化合物 外，尚有蛋白质、脂肪代谢异 常。严重时可导致急性代谢紊 乱，常表现为糖尿病酮症酸中 毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。
糖尿病酮症酸中毒
（2）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动 态变化：
补充大量低渗溶液、补碱不当，都有发生脑水肿 的可能。如病人经治疗后神志转清，而后又转为昏迷， 要警惕脑水肿。
五、【急救护理措施】
8．监测尿量：
尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简 明指标，当尿量>40ml/h时，提示严重失水已 改善。观察皮肤弹性，估计失水情况。
血糖反弹； ---⑥当血酮体正常而pH值仍低于正常，尿酮体仍阳性
时，应继续使用胰岛素，同时输入葡萄糖或进食，使代谢 逐渐恢复正常。
---⑦血糖下降过快可能导致脑水肿，应
注意避免。
五、【急救护理措施】
5．补钾注意事项
DKA病人常在治疗1~4h后发生低血钾，血钾可迅速下 降。因此，DKA治疗时，除病人有肾功能不全、无尿或高 血钾等暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人排 尿后即可补钾。若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血 钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾3~4 天。
补钾时应进行心脏监护，根据治疗前血钾水平 及尿量决定补钾时机、补钾量，并监测血钾浓度并 及时观察尿量变化；严格控制补钾速度，一般静脉 补钾速度小于1.5g/h，24h补钾6~10g。监测心率， 严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状。
五、【急救护理措施】
6． 纠正酸碱失衡
通常胰岛素治疗后即可控制酮体的产生，纠正酸中 毒。在严重酸中毒情况下才考虑补碱即Ph<7.1或co2cp<10mmol/L • ■酌情给予小剂量5％碳酸氢钠液 • ■补碱后应监测动脉血气。 • ■补碱过程中应严格控制补碱量以及 补碱速度。
血糖 血酮 血渗透压 尿酮体 血钠
糖尿病酮症酸中毒
五、【急救护理措施】
9．监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血 pH， 了解酸中毒情况。 10．注意并发症护理 昏迷病人头侧向一边， 防止 呕吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，防止压疮的发 生。 11．饮食 能进食者尽量鼓励患者多饮水，饮食暂不 受限，根据患者喜好可适当进食西瓜、米粥等。
消化系统症状：常见食欲不振、恶心、呕吐，少数病 人可出现广泛性腹痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱，常被 误诊为急腹症。
呼吸系统症状：深大呼吸、呼气有酮味（烂苹果味） 。
脱水和休克：
■脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮肤粘膜干燥、眼 窝下陷。 ■脱水量超过体重15％时，由于血容量减少出现循环衰竭
症象，如脉搏细速、血压下降、四肢厥冷。
意识障碍：有明显的个体差异，早期感头晕、头痛、 精神萎靡，渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失。重度 病人出现意识障碍，甚至昏迷。
糖尿病酮症酸中毒
三、【实验室检查】
1．尿糖、尿酮体 尿糖通常为＋＋至＋＋＋＋，可有蛋白尿和管型尿， 尿酮体强阳性。 2．血糖、血酮 体 血糖多数在16.7~28.0 mmol/L（300~500mg/dl）。血酮 体增高，严重时可超过4.8 mmol/L（50mg/dl）。
糖尿病酮症酸中毒
五、【急救护理措施】
1．卧床休息，密切观察生命体征，记录出入量。
2．保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。
五、【急救护理措施】
3．建立静脉通道 迅速补液 补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量， 改善循环和肾功能。要根据血压、心率、末梢循环状态，决 定补液量及速度，对老年病人和心功能不全者输液速度不宜 过快，宜在中心静脉压监测下调节输液速度，防止出现心力 衰竭。一般失水常可达到体重的10%，24 h补液量应在4~6L ，前4h是治疗的关键，常补液1~2L，以后每5~6h约补液1L。
定期监测血糖，有条件者可行自我 ■ 监测。在合并应激情况时每日监 测血糖。
糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断
临床特点 症状 诱因与病史 酮症酸中毒 厌食、恶心、呕吐、口渴昏 睡 多发生于青少年、有糖尿病 病史，常有感染、中断胰岛 素治疗及胰岛素用量不足病 史。 多为16.7－33.3mmol/L 明显增高 正常（280~300 mmol/L） ＋－＋＋＋ 正常或稍升 高渗性糖尿病昏迷 嗜睡、幻觉、抽搐 多发生于老年人，有糖尿病 病史，常有感染、呕吐、腹 泻病史。 一般>33.3mmol/L 稍增高或正常 显著升高，常>350mmol/L 阴性或＋ 正常或显著升高
此时，增高的血糖由肾小球滤过时，可比正 常的滤过率高出5—10倍，极大地超过了近 端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾 脏排出，带走大量的水分和电解质，这种渗 透性利尿作用必然使有效血容量下降， 机体处于脱水状态。
2．发病机理
• （2）脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：胰 岛素缺乏严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制 肌肉蛋白质和脂肪的合成。
糖尿病酮症酸中毒
1．诱因 （4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗 药性。
（5）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质 激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。
2．发病机理
• （1）糖代谢障碍：由于各种因素造成胰岛 素相对或绝对不足的加重，周围组织不能正 常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液呈高 渗状态，造成机体失水、电解质丢失和细胞 内脱水，循环血容量减少。 • 一般来说，血糖每升高5．6mmol／L，血浆 渗透压增加5.5mOsm／L，血钠下降 2．7mmol／L。
大呼吸，导致脱水和血容量不足，严重者出现末梢循环
衰竭，进而引起肾功能不全。另一方面，酮体结合钾、 钠等离子，促进它们从尿中排泄。
而且，代谢性酸中毒导致细胞内外钾、氢 离子交换增加，使血钾呈现假性增高。当酸中
毒纠正后，细胞外钾又重新返回细胞内，造成
低钾血症。
糖尿病酮症酸中毒
二、【临床表现】
糖尿病症状加重：烦渴、多饮、多尿、疲乏无力等。
糖尿病酮症酸中毒
六、【糖尿病酮症酸中毒预防】
■糖尿病患者及相关人员要掌握糖尿病的基本知 识，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。一旦怀 疑本病尽早到医院就诊。
六、【糖尿病酮症酸中毒预防】
健康是福
■ 1型糖尿病患者：坚持合理应用胰岛素，不得随意 减量或中断治疗，以保证血糖处于良好的控制状态。 ■ 2型糖尿病患者：合理应用药物。在合并一些急性 危重疾病，如感染、大手术及外伤等应激情况时，要密切 监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖明显增高和出现应 激情况要使用胰岛素治疗。
• 由于胰岛素缺乏，抑制脂肪酶的活动作用减低，脂肪
分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性代谢产物和酮
体生成加强加速，首先出现酮体体内堆积导致酮症， 进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，最终因中枢 神经受损而引起昏迷。
糖尿病酮症酸中毒
2．发病机理
（2）….
病情进一步恶化将引起：①组织分解加速；②毛细
血管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；③抑制
五、【急救护理措施】
7．病情观察
（1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：
严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体 对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。 迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼 吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现， 提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可 进行中心静脉压监测。
糖尿病酮症酸中毒
四、【急救治疗原则】
• 1．补液 纠正失水，改善体液循环和机体的应激状 态，是治疗糖尿病酮症酸中毒的首要措施。 • 2．胰岛素治疗。
• 3．纠正电解质和酸碱平衡失调 补钾、补钠、补碱。
4．去除诱因、防止并发症
（2）注意脑水肿。
（3）预防心力衰竭。
（1）防治感染。
…防并发症?
（4）防治急性肾功能衰竭。