产后大出血的麻醉抢救体会

产后大出血的麻醉抢救体会
上海市嘉定区妇幼保健院201800
李胜华赵继蓉吴娟王剑
“产后大出血”是指胎儿娩出后，经阴道分娩的产妇出血超过500毫升，或经剖腹生产的产妇出血超过1000毫升。

严重的产后出血，可迅速出现失血性休克，如果抢救不及时，即使获救，仍有可能后遗垂体前叶功能减退症（席汉综合征）。

我科自2005年以来，参与抢救产科大出血17例，全部康复出院，现将其麻醉抢救情况报告如下。

资料与方法
一般资料产后大出血产妇17例，年龄20~38岁，ASAII或III级，身高15 2~164cm，体重61~101Kg。

阴道分娩2例，剖宫产15例，其中1例剖宫产术后4h重返手术室行剖腹探查，14例术中出现大出血。

手术时间2.5~8h。

方法采用连续硬膜外麻醉3例，腰硬联合麻醉14例，其中8例因术中大出血改行全身麻醉。

右颈内静脉穿刺测压13例，动脉直接测压8例。

14例术中行血气分析，其中9例行动态监测。

8例出现凝血功能障碍，全部输注新鲜血浆和凝血酶原复合物，其中3例输注冷沉淀。

结果
17例患者全部抢救成功，均未出现后遗症。

出血量、补液输血情况见表1。

产后出血原因、治疗措施见表2。

表1 出血量、补液输血情况
输血量*包括输注少浆红细胞、血浆、冷沉淀的总和
表2 出血原因、治疗措施
治疗措施* 指经缩宫素、子宫按摩、热敷后采取的措施
讨论
产后出血、羊水栓塞、妊高症是孕产妇死亡的主要原因。

产后出血按病因学可以分为：子宫收缩乏力(全身因素、产科因素、子宫因素)、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍4类，由于其复杂的病理变化和孕妇特殊的生理改变，给抢救带来一定的困难。

1、快速有效的容量支持是抢救成功的基础
所谓“快速”，就是在血液到达之前，快速输入晶体和胶体，遇上特别急的情况，不必过分强调“晶胶比”，甚至可以说有什么输什么，因为此时输比不输好！所谓“有效”，就是要使收缩压维持在80-90mmHg，出血控制后再进行积极容量复苏。

如果快速的容量治疗仍然不能维持有效的收缩压，那就应该配合使用一定的血管活性药，以保证重要脏器的基本灌注。

2、积极有效止血是抢救成功的关键
迅速查找出血原因，才能保证措施有效。

由于子宫收缩乏力和胎盘因素引起的产后出血，分别经缩宫素、子宫按摩、热敷、填塞宫腔、结扎子宫动脉和髂内动脉、徒手胎盘剥离无效时，切除子宫是最有效的止血方法，但这是一个艰难而痛苦的抉择。

产科医生总是希望保住子宫，不到万不得已是下不了决心的，问题往往就处在这里。

本组资料中有1例患者出血10000ml，就是产科医生和家属坚决要保子宫，最后不但子宫切了，还引发了凝血功能障碍等一系列并发症。

如果能快速切除子宫，产科大出血也就没有那么可怕了。

3、肌体内环境的稳定攸关患者的预后
肌体内环境的维护，有赖于建立有效监测、适时评估病情、及时调整治疗方
案。

如果自己心里没底，最好的办法是求助。

此时最可怕的是自己搞不定又不请示汇报。

根据中心静脉压、血压、尿量、时间尿量，综合判断容量；凝血功能的监测与维护；查血气电解质，纠正酸碱失衡；关注组织氧代谢和血乳酸水平，维护心肺脑肾功能；保温，这是最基本的措施，又往往被忽视。

在抢救过程中，上述1、2、3、不存在绝对的先后秩序，处理的越早效果越好，但在某个特定的时间点，有主次之分，如果不能面面俱到，应抓住主要矛盾先处理。

4、维持一定的麻醉深度
在较浅的麻醉下，疼痛等不良刺激不能被有效阻断，引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，导致血管收缩，此时也许血压是好的，但微循环灌注不良，严重影响组织的氧代谢。

5、关于产科失血量的估计
由于产科医师潜意识的少算和产妇特殊的隐性出血，使术中出血量难以估计。

有时从阴道流出来的血浸透了整个手术床，甚至隐藏在手术床的地面上，这部分的出血量很难准确计算。

因此，临床会产生出血不多的错觉，但血压就是上不来。

鉴于此，纱布称重法不适于产科出血量的估计。

公式估算法：失血量＝（Hct
出血前
－Hct 出血后）/ Hct 出血前×体重×(7~8)%，由于出血前后的血容量发生了变化，
公式中的(7~8)%也就不适用了。

综合称重法：吸血纱布＋卫生巾/垫＋吸引瓶血量，该方法的前提是采用专用的卫生巾/垫，保持手术床和手术铺巾干燥，操作起来有一定的难度。

因此，产科出血量的估计，需要根据术中补液输血量、吸血纱布、吸引瓶血量、卫生巾/垫（手术床面、地面）等综合判断，其容量复苏的终点，需要根据术中血压、中心静脉压、时间尿量来决定。

尽管产后出血是我国当前产妇死亡的首要原因，本组资料表明：只要发现及时、处理迅速、措施得当，产后出血完全能得到有效治疗。