首发TIA患者溶栓评估[可修改版ppt]
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• 肝功、肾功、血液分析、离子、凝 血系列、心肌酶谱等生化指标正常
• 心电图：大致正常
• 头CT:右侧侧脑室旁斑点状陈旧性 低密度改变
14日12:40头CT
诊断：
• 短暂性脑缺血发作（颈内动脉系统） • 高血压2级（极高危） • 糖尿病 2型
TIA的诊断步骤
1. 是否为TIA(卒中样、脑/视网膜、短暂、完全 恢复、反复)
2. 真性/假性（Todd麻痹、偏头痛、晕厥、脑肿 瘤、硬膜下血肿、血糖、血压）
3. 椎动脉还是颈内动脉系统 4. 危险因素（高血压、糖尿病、血脂、心脏病、
吸烟、饮酒、体力活动少、女性雌激素） 5. 病因机制（血流动力、微栓塞、梗死）
卒中风险评估
对于TIA后短期发生卒中危险的预测： • 临床风险评价记分法 • DWI • 血管成像
临床风险评价记分法
• ABCD记分法(2005年) • ABCD2记分法(2007年) • ABCD3记分法（2009年） • ABCD3-I记分法（2010年）
ABCD
A(age)年龄＞60岁
1
B(blood pressure)血压增高(SBP 1 ＞140或DBP＞90mmHg)
C(clinical feature)偏侧无力
• 向家属交代患者的高卒中风险 • 转入NICU
作用机制图
凝血酶原 纤维蛋白原
凝血酶
阿加曲班
t-PA
纤维蛋白 （血栓）
降解产物
目前各国阿加曲班的临床适应症
• 日本：
– 急性脑梗死：改善脑血循环障碍所至的 神经系统症状（偏瘫），急性脑血栓 （除外腔梗）发病48小时内应用
– 慢性动脉闭塞症：能促进溃疡愈合、减 轻静息痛和肢体发凉的感觉
肾功能不全 • 拟入量：
50ml/kg×80kg=4000ml/d • 实际入量：500ml羟乙基+350ml
静脉+2500饮水+进食=4000余 ml/d
但40min后……
• 15:00患者再次发作 • 神清，不全性运动性失语，右侧面
舌瘫，右侧同向性偏盲，右侧肢体 肌力2级，右侧偏身感觉障碍，右 侧偏身痛觉减退，右巴氏征（+） • NIHSS:14分
1
C 偏侧无力
2
言语障碍不伴无力
1
D 症状持续10～60分钟
1
症状持续＞60分钟
2
D2. 糖尿病
1
7天内有TIA病史
2
I.弥散加权成像（DWI）发现病灶
2
颈动脉狭窄（50%以上）
2
最高 score
13
ABCD2记分法与TIA后卒中 的发生率（%）
危险 记分
2天
分层
低危 0～3
1.0
7天 90天
2
言语障碍不伴无力
1
D(duration)症状持续10～60分钟 1
症状持续＞60分钟
2
最高总分
6（5）
ABCD2
A年龄＞60岁 B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg) C 偏侧无力
言语障碍不伴无力 D1症状持续10～60分钟
症状持续＞60分钟 D2.糖尿病 最高总分
1 1 2 1 1 2 1 7（6）
怎么办？
• 患者4小时内（11:20-15:00）三次发 作
• 证实患者确为高卒中风险 • 已给予积极的抗血小板、降脂、活血、
改善侧枝循环、扩容等治疗
如果TIA发展为脑梗死， 意味着治疗失败！
1. 双抗？等待？其 他？
我们的决策
• 在原有治疗基础上，给予阿加曲 班60mg+NS200ml24h泵入
入科查体
• 血压170/102mmHg， 身高175CM，体重80kg， 双侧颈动脉区听诊未闻及血管性杂音
• 神经专科查体：右利手，无阳性体征
• GCS:15分，APACHⅡ评分5分， NIHSS评分0分，吞咽功能评定：正常
• 周围静脉压：4CMH2O
辅助检查：
• 血糖（随机）：11.5mmol/l
➢ 也可能为混合性
治疗
• 抗栓：氯吡格雷 300mg 立即服 用（曾间断服用阿司匹林）
• 稳定斑块：立普妥40mg立即服 用
• 扩容一：羟乙基淀粉500ml静点 • 扩容二：嘱饮水，拟2500ml/日 • 侧枝循环：丁苯酞、疏血通、尤
瑞克林等
关于入量：即扩容的力度
• 理论补液：30-60ml/kg • 患者周围静脉压4CMH20，无心
首发TIA患者溶栓评 估
• 男性，63岁 • 主诉：发作性言语不清、右侧肢体无力
3小时 • 现病史：2013.11.14 11:20突发言语不
清，右侧肢体无力，站立不能，10余分 钟缓解，急诊就诊过程中再次发作，症 状类似，约15分钟完全缓解。于14:18 收入我科 • 既往：高血压病史30年，最高 200/110mmHg，不规律服用降压药物， 糖尿病史2年，饮食控制，未规律监测 血糖，否认脑梗死病史
1.2
3.1
中危 4～5
4.1
5.9
9.8
高危 6～7
8.1
11.7 17.8
Chandratheva, et al. ABCD2 Score Predicts Severity Rather Than Risk of Early Recurrent Events After Transient Ischemic Attack. Stroke. 2010 Mar 18
该患者卒中风险评估
• ABCD2 评分：
– A1/B1/C2/D1/D1 – 6/7
• ABCD3评分：
– 8/9(7天内发作2次)
结论：高卒中风险的TIA患者
TIA病因机制
短
血流动力学型
暂
性
动脉-动脉
脑 缺
微栓塞型
血
心源性
发
梗死型
作
TIA的病因机制
一、微栓子：最重要，最常见
心源性：所有心源性卒中的因素均可 动脉-动脉栓塞
➢动脉粥样硬化 ➢夹层 ➢其他
TIA的病因与发病机制
二 低灌注
不同机制TIA的鉴别
临床表现 血流动力学型 微栓塞型 混合型型
发作频率
密集
持续时间
短暂
临床特点 诱因
EMS/眼底栓子
刻板
体位/低血压
无
稀疏
较长 多变 不确定 可有
可有
该患者TIA机制不清
➢ 血流动力型机制可能性大（密集、 刻板、周围静脉压偏低）
ABCD3
A 年龄＞60岁 B 血压增高(SBP＞140或DBP＞ 90mmHg) C 偏侧无力
言语障碍不伴无力 D1.症状持续10～60分钟
症状持续＞60分钟 D2. 糖尿病 D3.7天内发作2次以上 最高分
1 1
2 1 1 2 1 2 9（8）
ABCD3-I
A 年龄＞60岁
1
B 血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)
• 心电图：大致正常
• 头CT:右侧侧脑室旁斑点状陈旧性 低密度改变
14日12:40头CT
诊断：
• 短暂性脑缺血发作（颈内动脉系统） • 高血压2级（极高危） • 糖尿病 2型
TIA的诊断步骤
1. 是否为TIA(卒中样、脑/视网膜、短暂、完全 恢复、反复)
2. 真性/假性（Todd麻痹、偏头痛、晕厥、脑肿 瘤、硬膜下血肿、血糖、血压）
3. 椎动脉还是颈内动脉系统 4. 危险因素（高血压、糖尿病、血脂、心脏病、
吸烟、饮酒、体力活动少、女性雌激素） 5. 病因机制（血流动力、微栓塞、梗死）
卒中风险评估
对于TIA后短期发生卒中危险的预测： • 临床风险评价记分法 • DWI • 血管成像
临床风险评价记分法
• ABCD记分法(2005年) • ABCD2记分法(2007年) • ABCD3记分法（2009年） • ABCD3-I记分法（2010年）
ABCD
A(age)年龄＞60岁
1
B(blood pressure)血压增高(SBP 1 ＞140或DBP＞90mmHg)
C(clinical feature)偏侧无力
• 向家属交代患者的高卒中风险 • 转入NICU
作用机制图
凝血酶原 纤维蛋白原
凝血酶
阿加曲班
t-PA
纤维蛋白 （血栓）
降解产物
目前各国阿加曲班的临床适应症
• 日本：
– 急性脑梗死：改善脑血循环障碍所至的 神经系统症状（偏瘫），急性脑血栓 （除外腔梗）发病48小时内应用
– 慢性动脉闭塞症：能促进溃疡愈合、减 轻静息痛和肢体发凉的感觉
肾功能不全 • 拟入量：
50ml/kg×80kg=4000ml/d • 实际入量：500ml羟乙基+350ml
静脉+2500饮水+进食=4000余 ml/d
但40min后……
• 15:00患者再次发作 • 神清，不全性运动性失语，右侧面
舌瘫，右侧同向性偏盲，右侧肢体 肌力2级，右侧偏身感觉障碍，右 侧偏身痛觉减退，右巴氏征（+） • NIHSS:14分
1
C 偏侧无力
2
言语障碍不伴无力
1
D 症状持续10～60分钟
1
症状持续＞60分钟
2
D2. 糖尿病
1
7天内有TIA病史
2
I.弥散加权成像（DWI）发现病灶
2
颈动脉狭窄（50%以上）
2
最高 score
13
ABCD2记分法与TIA后卒中 的发生率（%）
危险 记分
2天
分层
低危 0～3
1.0
7天 90天
2
言语障碍不伴无力
1
D(duration)症状持续10～60分钟 1
症状持续＞60分钟
2
最高总分
6（5）
ABCD2
A年龄＞60岁 B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg) C 偏侧无力
言语障碍不伴无力 D1症状持续10～60分钟
症状持续＞60分钟 D2.糖尿病 最高总分
1 1 2 1 1 2 1 7（6）
怎么办？
• 患者4小时内（11:20-15:00）三次发 作
• 证实患者确为高卒中风险 • 已给予积极的抗血小板、降脂、活血、
改善侧枝循环、扩容等治疗
如果TIA发展为脑梗死， 意味着治疗失败！
1. 双抗？等待？其 他？
我们的决策
• 在原有治疗基础上，给予阿加曲 班60mg+NS200ml24h泵入
入科查体
• 血压170/102mmHg， 身高175CM，体重80kg， 双侧颈动脉区听诊未闻及血管性杂音
• 神经专科查体：右利手，无阳性体征
• GCS:15分，APACHⅡ评分5分， NIHSS评分0分，吞咽功能评定：正常
• 周围静脉压：4CMH2O
辅助检查：
• 血糖（随机）：11.5mmol/l
➢ 也可能为混合性
治疗
• 抗栓：氯吡格雷 300mg 立即服 用（曾间断服用阿司匹林）
• 稳定斑块：立普妥40mg立即服 用
• 扩容一：羟乙基淀粉500ml静点 • 扩容二：嘱饮水，拟2500ml/日 • 侧枝循环：丁苯酞、疏血通、尤
瑞克林等
关于入量：即扩容的力度
• 理论补液：30-60ml/kg • 患者周围静脉压4CMH20，无心
首发TIA患者溶栓评 估
• 男性，63岁 • 主诉：发作性言语不清、右侧肢体无力
3小时 • 现病史：2013.11.14 11:20突发言语不
清，右侧肢体无力，站立不能，10余分 钟缓解，急诊就诊过程中再次发作，症 状类似，约15分钟完全缓解。于14:18 收入我科 • 既往：高血压病史30年，最高 200/110mmHg，不规律服用降压药物， 糖尿病史2年，饮食控制，未规律监测 血糖，否认脑梗死病史
1.2
3.1
中危 4～5
4.1
5.9
9.8
高危 6～7
8.1
11.7 17.8
Chandratheva, et al. ABCD2 Score Predicts Severity Rather Than Risk of Early Recurrent Events After Transient Ischemic Attack. Stroke. 2010 Mar 18
该患者卒中风险评估
• ABCD2 评分：
– A1/B1/C2/D1/D1 – 6/7
• ABCD3评分：
– 8/9(7天内发作2次)
结论：高卒中风险的TIA患者
TIA病因机制
短
血流动力学型
暂
性
动脉-动脉
脑 缺
微栓塞型
血
心源性
发
梗死型
作
TIA的病因机制
一、微栓子：最重要，最常见
心源性：所有心源性卒中的因素均可 动脉-动脉栓塞
➢动脉粥样硬化 ➢夹层 ➢其他
TIA的病因与发病机制
二 低灌注
不同机制TIA的鉴别
临床表现 血流动力学型 微栓塞型 混合型型
发作频率
密集
持续时间
短暂
临床特点 诱因
EMS/眼底栓子
刻板
体位/低血压
无
稀疏
较长 多变 不确定 可有
可有
该患者TIA机制不清
➢ 血流动力型机制可能性大（密集、 刻板、周围静脉压偏低）
ABCD3
A 年龄＞60岁 B 血压增高(SBP＞140或DBP＞ 90mmHg) C 偏侧无力
言语障碍不伴无力 D1.症状持续10～60分钟
症状持续＞60分钟 D2. 糖尿病 D3.7天内发作2次以上 最高分
1 1
2 1 1 2 1 2 9（8）
ABCD3-I
A 年龄＞60岁
1
B 血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)