有无违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的声明(非法人样式)
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有无违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的声
明（非法人样式）
有无违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的声明(非法人样式)
拟办企业名称
拟任企业负责人姓名原工作单位
拟任质量负责人姓名原工作单位
拟任质管机构负责人原工作单位姓名
企业负责人、质
量负责人、自2001年12月01日始至今
未发生过从事生产、销售假药或者生产、销售劣药情
节严重的行为;没有提供虚假的证明、文件资料或者投资单位、企业法定
采取其他欺骗手段取得《药品经营许可证》的行为。
代表人、企业负责人、谨此确认以上内容不含虚假成分，我们对此说明承担质量负责人、质管机
法律责任。
构负责人对于有无违
投资单位签章、企业负责人、质量负责人签字: 反《药品管理法》第
76条、第83条规定情
形的说明
年月日。