深圳市光明新区深户非光明户籍居民临时救助审批表

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深圳市光明新区深户非光明户籍居民临时救助审批表
办事处社区
申请时间: 年 月 日
救助对象姓名
性别
民族
年龄
身份证号码
联系电话
深圳户籍所在地
工作单位
家庭住址
家庭人口
家庭月人均
收入(元)
申请救助类型
(用“√”选择)
生活救助□ 医疗救助□
学费救助□ 其它□
事故地点
所患疾病
治疗机构
医疗费用支出情况(元)
合计
社保支付及已报销部分
(盖章)
审批人(签名) 年 月 日
自费部分
申请人姓名
性别
民族
与救助对象关系
身份证号码
联系方式
申请救助事由:
本人郑重声明:以上申报情况属实,如有虚假责任自负。
申请人签名:
工作单位
证明
(盖章)
证明人(签名) 年 月 日
社区居委会 (工作站)审查
(盖章)
审查人(签名) 年 月 日
办事处
审核
(盖Hale Waihona Puke )审核人(签名) 年 月 日
新区统战和社会建设局审批
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