过建春慢加急性肝衰竭的中西医结合诊治

专家访谈kZHUAN』A FANG TAN
过建春:慢加急性肝衰竭的
中西医结合诊治
本刊记者：陈词
过建舂：浙江中医药大学附属杭州西溪医院中西医结合科科主任，教授，主任中医师，硕士生导师。

浙江省名中医、省级名中医传承人项目指导老师；国家中医药管理局重点研究室副主任，浙江省/杭州市中西医结合肝病学重点学科带头人；中华中医药学会肝胆病分会副主委，中国医师协会中西医结合分会肝病专委会副主委，浙江省中医药学会肝病分会主委。

发表文章五十余篇，获奖5项，主持科技部H-一五、十二五、十三五攻关子项目等课题二十余项。

擅长乙型肝炎、药物性肝炎、肝硬化、肝癌、肝衰竭等急慢性肝病的中西医结合诊治，其中肝衰竭的中西医结合诊治是其优势和学科特色。

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ZHUAN』A FANG TAN»专家访谈
记者：请问肝衰竭的定义是什么？中医又是怎么认识肝衰竭的？
过建春教授：肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率高。

它的定义非常明确，我国肝衰竭诊治指南（2018年版）所讲，就是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以堇疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

从中医角度讲，肝衰竭属于中医"急堇"、"瘟堇"等范畴，隋代大医家巢元方《诸病源候论•堇疸诸侯•急堇候》中就曾记载“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发堇，心满气喘，命在顷刻，故云急堇也"；急堇在发病过程中还可出现“血证”、“鼓胀”及“肝厥”等变证。

通俗点说，肝衰竭就是短时间内肝功能的迅速减退，快速进展的堇疸和凝血功能异常是其突出表现，所以中医学上多以急堇称之。

记者：有哪些原因会引起肝衰竭？临床上哪些情况更常见呢？中医又是如何解释它的病因病机的？
过建春教授：在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒，HBV）,其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等），儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。

基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭通常被分为四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭
和慢性肝衰竭。

我们中国乙肝病毒
感染基数大，在慢性乙肝基础上发
生的慢加急性肝衰竭临床上仍然是
多见的一种肝衰竭，中医学认为，
“急堇”病机多属“正虚邪实”，
基本病机集中在"毒、热、湿、
虚、瘀”等几方面，其病势暴急凶
险，面目、皮肤、小便骤然发堇，
伴有极度乏力、恶心、呕吐等全身
及消化道症状，部分患者可伴高
热、烦渴，甚则神昏、谨语或嗜
睡，舌红绛，苔堇燥，脉弦数或弦
细。

尽管疾病为本虚标实一实证中
以毒、热、湿、瘀为主，虚证以阳
虚、气虚、阴虚最为常见，临床中
虚实兼夹，很难完全分开，但多中
心研究显示总体以湿热瘀堇居多，
这对我们制定治疗方案尤其是中医
药治疗很有指导意义。

记者：那么肝衰竭怎么诊断
呢？您能否分别从中医和西医的角
度谈谈我国最常见的慢加急性肝衰
竭？
过建春教授：慢加急性肝衰竭
就是在慢性肝病基础上，短期内出
现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭
的临床表现，由乙肝病毒感染引起
者称为乙肝病毒相关慢加急性肝衰
竭，患者自行停用抗病毒药物是其
最常见的诱因；临床上常表现为急
性堇疸加深、凝血功能障碍为肝衰
竭表现的综合征，可合并包括肝性
脑病、腹水、电解质紊乱、感染、
肝肾综合征、肝肺综合征等并发
症，以及肝外器官功能衰竭。

患者
堇疸迅速加深，血清总胆红素
（TBil）M10倍正常上限或每日上
升$47.1m mol/L;有岀血表现，
凝血酶原活动度（PTA）w
40%。

根据慢性肝病基础的不同
又进一步分为3型，A型：在慢性
非肝硬化肝病基础上发生的慢加急
性肝衰竭；B型：在代偿期肝硬化
基础上发生的慢加急性肝衰竭，通
常在4周内发生；C型：在失代偿
期肝硬化基础上发生的慢加急性肝
衰竭。

中医学认为，这种类型的急堇
是指在“堇疸”、“胁痛”、“积
聚”、“鼓胀”等病史基础上，由
于疫毒复发、饮酒、重感外邪、劳
累等诱因起病，病情急骤，堇疸迅
速加深，极度乏力，厌食，恶心呕
吐，院腹胀满,小便不利，或见发
热烦渴，或见神昏谨语，或见吐
血、I®血、便血、或肌肤岀现瘀
斑，舌质红绛，苔堇而燥，脉弦数
或弦细数。

诊断需满足前述西医学
客观指标定义中的要求。

记者：您能否分别从中医和西
医的角度讲讲慢加急性肝衰竭的治
疗？你们有哪些特色或优势我们也
很想知道。

谢谢！
过建春教授：慢加急性肝衰竭
的内科治疗尚缺乏特效药物和手
段，原则上强调早期诊断、早期治
疗，采取相应的病因治疗和综合治
疗措施，并积极防治各种并发症。

肝衰竭诊断明确后，应动态评估病
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情、加强监护和治疗。

有适应证者
可酌情进行人工肝治疗，并视病情
进展情况进行肝移植前准备。

内科
综合治疗包括一般支持治疗（卧床
休息、肠道内营养、补充白蛋白或
新鲜血浆、纠正水电解质及酸碱平
衡紊乱），对症治疗（护肝药物治
疗、微生态调节治疗、应用免疫调
节剂），病因治疗如抗病毒，并发
症的治疗等。

这是我国2018年
《肝衰竭诊治指南》给出的大原
则，找到大的有经验的肝病中心，做到精细化个体治疗才能最大程度获益。

这里我想强调两点：一是慢加急性肝衰竭的预警，二是中医中药内服加灌肠综合治疗。

尽管没有统一概念，及早识别肝衰竭前期仍是肝衰竭预警和扭转疾病趋势最重要的一环。

一般认为肝衰竭前期是患者肝功能急剧恶化，存在发生肝衰竭的风险，有或无极度乏力、厌食、呕吐等症状，但尚未达到肝衰竭诊断标准的一种疾病状态。

肝衰竭前期是一种危险的疾病状态，加强肝衰竭前期患者的预警及防治关口前移，预防进一步发展为病死率较高的肝衰竭是目前专家的共识。

对于乙肝病毒相关肝衰竭前期而言，尽早地有效（覆盖可能的耐药变异）抗病毒治疗和个体化激素治疗是两个主要措施，积极处理诱因和监测感染等并发症也很重要。

由于肝衰竭病死率高，目前治疗手段有限，探索肝衰竭前期状态的精准预后及积极干预，关
口前移进行防治是我们提高肝衰竭
救治成功率的重要手段。

目前的预
警指标多数基于突发的极度乏力和
消化道症状以及胆红素、凝血酶原
活动度等客观指标，但肝衰竭已经
起病，事实上临床帮助可能有限。

中医体质判断对此有一定帮助，至
少可以帮助我们更早对乙肝/肝硬
化患者进行肝衰竭危险程度分层，
我们观察中医体质类型与乙肝病毒
相关慢加急性肝衰竭关系的研究显
示，不同的病理体质类型对慢性乙
肝感染者临床结局的影响不一，其
中湿热、阴虚质可能容易通过“内
外合邪”的途径导致乙肝病毒携带
者或乙肝患者的坏证即肝衰竭发
生，两种体质类型的慢性乙肝病毒
感染者需要更为密切的随访和关注。

中华中医药学会和中国中西医
结合学会组织专家分别在去年发布
了《慢加急性肝衰竭中医临床诊疗
指南》和《HBVffi关慢加急性肝
衰竭中西医结合诊疗推荐意见》，
我作为专家组成员也都有参与。

中
西医结合治疗HBVffi关慢加急性
肝衰竭十二五联合攻关的临床研究
结果非常明确，中西医结合治疗能
显者改善内毒素血症，降低8周病
死率。

从中获得并写进指南的主要
经验有：解毒凉血利湿是治疗肝衰
竭的重要法则；截断逆挽是抢救肝
衰竭成功的关键手段；顾护脾胃是
提高肝衰竭疗效的基本方法；3条
原则可以简单概括为“解毒凉血重
通腑，健脾化湿顾中焦”。

具体而
言，清热解毒是截断的关键，通腑
是截断的转机，凉血化瘀是截断的
要点，我们的经验是在内服中药的
基础上，配合泻火解毒凉血中药
（以大剂量生大堇为主）浓煎保留
灌肠实现急堇的截断扭转，患者胃
口极差中药服用困难时灌肠还可作
为主要的中药干预手段。

事实证
明，这些措施组合使用对改善患者
内毒素血症、减少肝性脑病并发症
帮助很大，并能一定程度降低患者
死亡率，值得临床推广。

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