发热病例

药物或毒物接触史 蜱接触史 动物接触史 肌痛 头痛 神志异常 心血管异常 药物热、烟雾热 间歇热、落基山斑点热、莱姆病 鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多 发性肌炎 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑 点热 类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、 布氏杆菌病、伤寒、HIV 亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热
重症患者可出现以上器官的功能衰竭

病程第3周：症状消失，恢复健康
实验室检查


血 象 : WBC 多正常 尿常规：常见少量蛋白、白、红细胞 其他：肝功异常、心肌酶谱异常等 血清学检查： 外斐反应：抗 OXk阳性，滴度1:160以上 有诊断意义 间接免疫荧光实验检测IgG和IgM 病原体分离：小白鼠腹腔内接种 分子生物学：PCR检测基因片段
病史介绍
门诊治疗：先后予阿乐欣针4g ivgtt bid、头孢唑肟针
2.0ivgtt q12h+左氧氟沙星针0.6 ivgtt qd抗感染、退热、 补液等治疗
• 入院查体：神志清，体温38.5℃，脉搏117次/分，血
液120/73mmHg，全身淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗， 可闻及哮鸣音，未及湿性啰音，心律齐，未及病理性杂 音，腹平软，无压痛，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。
该患者入院后治疗：

入院诊断为：感染性发热 考虑感染性发热，部位暂不明确，予特治星针 4.5 ivgtt q8h抗感染治疗，补液等治疗。
阳性体征的发现

上级医生查房：发 现患者左乳下方可 见椭圆形溃疡
追问病史

患者半月前有田间农作史，摘丝瓜，自述左乳 下方曾有焦痂形成，已脱落→特征性体征→
干咳
眼痛或视力异常 消耗 腹痛
结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热
一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎 肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风 关、弓形虫病 结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎
↓ 恙 虫 病 ！
发病机制
鼠 类 恙虫 恙螨 人 体 病东 入血 方体 东方体血症 全身小血管炎 血管周围炎 全身毒血症状 充血、皮疹 淋巴结肿大 重要脏器炎症 心肌炎、 肾损害、 肝脾肿大 局部
焦 溃 疡
痂
脑膜脑炎、肺炎、出血
临 床 表 现
濳伏期：4~21天，一般10~14天

病程第1周： 发热 （发病急、体温高） 全身中毒症状 体征：颜面潮红，结膜充血 焦痂，淋巴结肿大 皮疹，肝脾肿大
感染性
巨细胞病毒、弓形虫、伤 寒、肾及肾周脓肿、牙龈 脓肿、HIV、隐球菌
结缔组织性
Still病，颞动脉炎（老年人）
结节性动脉炎、类风湿性 关节炎（老年）、系统性 红斑狼疮
其他
药物热、硬化病、酒精性肝病
肉芽肿状旁腺功能亢进、 嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺 炎、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿 性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、 下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能 性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维 瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、 kikuchi病、软化病（malakoplakia）、 高IgD综合症
肝癌、胰腺癌、前白血病、 结肠癌、
心房粘液瘤、CNS肿瘤、 myelodysplastic disease 小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性 脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布 鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫 抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌 病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染 性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利 什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物 感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎 血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血 管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿 热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地 中海热
此病人发热原因
发热的病因分类
感染性疾病 血液病
变态反应与结缔组织病 恶性肿瘤
发热病因构成
感染性疾病
10% 20% 40%
结缔组织－血管性 疾病 肿瘤性疾病 原因不明
30%
体格检查常是诊断的关键

应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外
阴、肛门 等均不要遗漏

要重视新出现的尤其是一过性的症状和
体征
表1 发热待查的病史线索
诊 断

流行病学资料：流行季节、野外活动史
临床表现：起病急，发热，焦痂或潰疡
淋巴结肿大，皮 疹 肝脾肿大

实验室检查：外斐实验阳性、免疫荧光试验阳 性 病原体分离、PCR核酸检测阳性
该病人后续治疗

予多西环素片0.1bid口服治疗，考虑起效慢， 入院第二天改氯霉素针1.0 ivgtt q12h抗病原 体，拟体温正常后三天减半，热退后继续7-10 天疗程。
病史介绍

门诊化验记录：(08.07)血常规示白细胞
3.9×10^9/L，中性粒细胞78%，红细胞 3.67×10^1^2/L，血红蛋白114g/L，血小板 73×10^9/L，心梗系列未见明显异常，肾功能未见异 常，谷丙转氨酶65U/L，白蛋白35.5g/L， (08.11)CRP118.9mg/L，PCT0.5-2ng/ml。尿常规示尿 蛋白1+，红细胞0-2个/HP，白细胞1-3个/HP。血气分 析PH7.525，PO~255.3mmHg，PCO~2 34.2mmHg，BE4.8， HCO~3-27.6mmol/L，乳酸2.6mmol/L。
背痛
颈痛
布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
表3 引起发热待查的疾病
常见疾病 少见疾病 罕见疾病
肿瘤性
淋巴瘤、肝和CNS转移瘤 hypernephromas 肺外结核（肾结核、结核性脑 膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓 肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、 结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔 脓肿、亚急性心内膜炎、非结 核分枝杆菌感染、 permanently placed central IV line
临床表现
A.焦痂对诊断最具特征性，可见70％-98％
患者，多见于潮湿、气味浓、暴露部位 B.局部淋巴结肿大，蚕豆至核桃大小，伴疼 痛和压痛 C.皮疹多见于病程4-6天，暗红色充血性斑 丘疹 D.肝脾肿大，质软，可有轻触痛
典型焦痂图片
临床表现

病程第2周：多脏器损害表现 神经系统：神情淡漠、烦躁、甚至昏迷。 循环系统：心率快、心音弱、等心肌炎表现 呼吸系统：咳嗽、气促、双肺啰音等肺炎表现 消化系统：恶心、呕吐、肝损害、胃肠道出血
•
1.0 q12h→ 多 西 环 素 氯 霉 素
体温曲线
特 治 星 针
•
•
0.1 q12h→
→
体温曲线
• 氯 霉 素 针 1.0 qd→

患者08.26停用氯霉素针，08.28病情稳定，出 院
重视查体

对一个疾病的诊断评估，国外有关资 料表明：85%来自病史及查体，10% 来自一般检查，5%来自特殊检查
一发热病例引发的思考
• 瑞安市人民医院急诊科
• 郑旭东
病史介绍

患者女性，69岁，既往体健。
主诉：因“发热1周余”于 2014.8.11入院
• 1周余前无明显诱因出现发热， 自测体温39.0℃，退热处理后 仍反复有发热，体温波动于正 常至39.4℃，曾在我院急诊门 诊，予“头孢唑肟2.0 ivgtt q12h+左氧氟沙星针0.3 ivgtt bid”抗感染。

没有正确的诊断，就没有正确的治疗， 而正确的诊断来源与准确的病史和正 确的检查，对急诊病人的诊治与生命 的抢救，尤显得更为重要。