妊娠滋养细胞疾病-教学课件,幻灯,PPT

1.滋养细胞疾病的概念、葡萄胎、侵蚀性 葡萄胎及绒癌之间的关系。
2.萄萄胎的病理、临床表现、诊断、治疗 原则及随访的重要性及方法。
3.侵蚀性葡萄胎及绒癌的病理、临床表现、 转移途径、诊断及治疗原则，化疗的重要 性。
2019/11/6
祝同学们考得好成绩
2019/11/6
儿已死。
病理
镜下:滋养细胞不同程度增生. 绒毛间质水肿. 间质内血管消失或极少的无功能血管
部分性葡萄胎：滋养细胞增生程度 较轻
病理生理
滋养细胞增生产生大量的HCG 刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞 发生黄素化 黄素化囊肿.
o 完全性葡萄胎30~50%发生 o 部分性葡萄胎一般不发生
良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿
临床分期
国内分期
FIGO分期
Ⅳ期 病变转移至脑、 Ⅳ期 所有其他部位转 肝、肠、肾（全身转移）移
Ⅳa期 无高危因素 Ⅳb期 有1个高危因素 Ⅳc期 有2个高危因素
治疗
原则以化疗为主,手术为辅 。
治疗
1.化疗: 用药原则: 1期单药 Ⅱ期~Ⅲ期联合化疗 Ⅳ期或耐药者EMA-CO方案 副反应:骨髓抑制、脱发消化道反应肝功
发生率
我国约0.08% 东南亚地区1/500~600 欧美1/1500~2000 葡萄胎史1~3%，40倍于第一次。
病因
确实原因不明。但可疑原因许多，如： 胚胎早期死亡 营养缺乏 病毒感染 家族易感性及再发倾向.
病因
年龄40岁妇女葡萄胎发生率比年轻妇女 高10倍。﹤20岁亦是高危
临床分期
国内分期
FIGO分期
1期 病变局限于子宫 1期 病变局限于子宫
1a期 无高危因素 1b期 有1个高危因素 1c期 有2个高危因素
高危因素： 治疗前HCG＞10万U/L 病程（从先行妊娠起）＞6个月
临床分期
国内分期
FIGO分期
Ⅱ期 病变转移至盆腔、Ⅱ期 病变超出子宫，
阴道
局限于生殖器
Ⅱa期 宫旁组织或附 Ⅱa期 无高危因素 件
临床表现
2.转移灶表现 肺转移灶 因部位而异： 侵及支气管咳嗽、血痰、反复咯血 阻塞支气管肺不张 侵及胸膜胸痛、血胸 急性肺阻塞肺动脉高压、呼吸循环功能障碍 X-线可见转移结节影
临床表现
阴道转移灶 呈紫色暗红色结节突起, 破溃引起出血甚至大出血.
脑转移 常继发于肺转移,是绒癌致死
于体内隐伏多年,少数绝经后妇女亦可发病.
病理
巨检： 绒癌多于子宫内形成单个或多个肿瘤灶, 表面呈紫色而切面呈暗红色结节,伴出血、 坏死及感染,质软脆,极易出血,可侵入宫 壁、穿出浆膜层。 易于宫旁静脉中形成癌栓。 卵巢亦多形成黄素囊肿。
病理
显微镜 与其他肿瘤有明显区别,绒癌无固有的结缔组织 间质,无固有血管。 仅见增生的分化不良的细胞滋养细胞及合体滋 养细胞大片地侵入子宫肌层及血管,两种细胞比 例不等,排列紊乱,伴大量出血坏死。 不能找到绒毛结构
的不典型增生.具有很强的侵蚀力。 o 组织学分3型： 1型:大量的水泡,形似葡萄胎,但已侵入子
宫肌层或血窦,很少出血坏死.
病理
2型:少量至中等量水泡,滋养细胞中度增生, 部分细胞分化不良,组织有出血坏死.
3型:几乎全部为坏死组织及血块,肉眼仅能 见到少数水泡,甚至显微镜下方可见到残存 的绒毛,滋养细胞高度增生并分化不良,形 态极似绒癌.
诊断
血清/脑脊液-HCG比< 20/1，脑转移。 声像学诊断:
B超诊断子宫内病灶. 彩色多普勒超声可反映绒癌的血流信号,能
进一步提高子宫绒癌诊断的正确性.
诊断
组织学诊断: 标本组织中仅有滋养细胞及出血坏死绒 癌; 可见绒毛排除绒癌(侵蚀性葡萄胎?宫外 孕?)
鉴别诊断
葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 胎盘部位滋养细胞肿瘤 合体细胞子宫内膜炎 胎盘残留
侵蚀性葡萄胎
概念
侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层 内或转移至子宫以外,具有恶性肿瘤行为。 发生率约5~20%。
来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后 6个月内发生。
半数以上发现时有远处的血运转移，主要 是肺、阴道。
侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿
病理
肉眼观： 可见水泡状物或血块
病理
显微镜检： o 见绒毛结构,滋养细胞过度增生及不等程度
葡萄胎妊娠
2019/11/6
部分性葡萄胎妊娠
2019/11/6
临床表现
停经后阴道流血 一般停经2~4个月 (平均12周)始,出血多时可有水泡样组织 随着排出贫血、继发感染 腹痛 葡萄胎增长迅速子宫急速增大 下腹部胀痛 子宫异常增大、变软 绒毛水肿及宫腔 积血，
临床表现
卵巢黄素囊肿 ：25~60%有黄素囊肿 妊高征征象 葡萄胎在孕24周前即可发生妊 高征征象。约1/4发展为先兆子痫。 甲状腺功能亢进征象 10%葡萄胎合并轻度 甲亢、2%出现甲亢体征绒毛膜促甲状腺素。 感染及贫血：反复出血、抵抗力↓、宫口开 放 滋养细胞肺栓塞 2%发生急性呼吸窘迫
绒毛膜癌
葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕
妊娠滋养细胞肿瘤:
侵蚀性葡萄胎
绒毛膜癌
胎盘部位滋养细胞肿瘤.
葡萄胎
概念
葡萄胎(水泡状胎块)—妊娠胎盘绒毛 滋养细胞异常增生,终末绒毛转变成 水泡,水泡间相连成串,形如葡萄.
分类
完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累， 无胎儿及附属物，宫腔内充满水泡 样胎块
部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡 样变性，宫腔内有存活或已死的胚 胎
的主要原因. 临床分3期:瘤栓期脑瘤期脑疝期
脑 疝
、
猝倒、失明、失语
死 亡
头痛、呕吐、昏迷
诊断
临床表现: 流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移
灶,HCG升高绒癌. 葡萄胎流产后1年以上绒癌. 葡萄胎流产后0.5~1年内则可能侵蚀性
葡萄胎或绒癌,须组织学鉴别.
诊断
HCG测定： 是诊断绒癌的最重要手段.一般情况下,-HCG 降至正常值的时间如下: 葡萄胎清宫后84~100天; 人流术后30天; 自然流产后19天; 足月妊娠分娩后12天; 宫外孕术后8~9天.
随访
时间:1次/月1年1次/3月至3年1次/12 月至5年1次/2年至终生. 内容:同葡萄胎.
绒毛膜癌(绒癌)
概念
绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%）、流产 （25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高 度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身, 破坏组织或器官.
少数继发于异位妊娠. 绒癌多发生于育龄妇女,但由于滋养细胞可
诊断
3.声像学检查 B超检查可以早期发现葡萄胎 组织侵入子宫肌层程度,但不能分别侵蚀性 葡萄胎或绒癌.
4.组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见 到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊 。
子宫肌层病灶超声所见
2019/11/6
子宫肌层病灶彩超所见
2019/11/6
处理
同绒癌 化疗：同绒癌 手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗 欠效、无生育要求 切除子宫
诊断
临床表现 辅助检查 HCG：尿HCG酶联免疫吸附试验，血HCG。 B型超声波：落雪状声象，无孕囊及胚胎 超声多普勒：子宫血流杂音，无胎心音
葡萄胎的超声诊断
2019/11/6
鉴别诊断:
1.流产 2.多胎妊娠 3.羊水过多
处理
清除宫腔内容物 葡萄胎一旦确诊应及时 清宫,一般用吸宫术,应注意建立静脉通道, 备血,充分扩张宫颈管。 o 一般尽量一次吸宫干净,子宫过大者可在1 周后进行第二次刮宫。 o 术时可使用宫缩剂 。
2019/11/6
概念
妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒 毛滋养细胞的疾病.
1.葡萄胎(hydatidiform mole) 2.侵蚀性葡萄胎(invasive mole) 3.绒毛膜癌(choriocarcinoma) 4.胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见)
概念
各病之间有一定关系:
葡萄胎
侵蚀性葡萄胎
处理
子宫切除术 40岁 其恶变率为年轻者的 4~6倍,或先行吸宫后切除子宫. 黄素囊肿的处理 一般不需处理,若发生扭 转可穿刺抽液或切除. 预防性化疗
预防性化疗的条件
年龄40岁 葡萄胎排出前HCG值异常升高>100Ku/L
葡萄胎清除后HCG不呈进行性下降 子宫明显大于停经月份
黄素囊肿6cm 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生 无条件随访者
孕卵缺陷 受精异常
葡萄胎发生学说
空卵受精学说，葡萄胎为单倍体 双精子受精学说：葡萄胎为3倍体
病理
肉眼：呈葡萄状水泡,大小不一,壁薄,透亮, 内容为粘性液体,绒毛干梗将其相连,水泡 间充满血及血块.
• 完全性葡萄胎：整个宫腔弥漫性充满水
泡，无胎儿及附属物。 • 部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡变，胎
临床表现
1. 原发灶表现 阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几 个月内出现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在.
2. 肿瘤直接侵蚀引起的表现 肿瘤组织穿破子宫 时出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血.
3. 转移灶表现 常见部位依次为肺阴道宫旁 脑.表现据部位不同而异.
转移灶表现
肺：咳嗽、咯血、X-线见阴影，
临床表现
1.子宫绒癌: 阴道出血,最主要症状 产后或流产
后,尤其是葡萄胎排出后,出现阴道不 规则出血. 腹痛 癌侵入子宫壁或子宫积血 子宫增大、穿破子宫或转移灶破裂 急腹症.
临床表现
盆腔肿块 盆腔内转移灶、血肿块、 卵巢黄素囊肿等.
假孕症状 肿瘤产生的HCG及雌、 孕激素,使乳晕、外阴色素沉着,乳房 增大,阴道宫颈着色,生殖系统质地变 软。
宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血
脑：继发于肺转移，脑压升高 呕吐
头晕
昏迷
阴道外阴转移瘤
2019/11/6
巨 大 脑 转 移 瘤 伴 颅 内 高 压
2019/11/6
诊断
1.病史及临床表现. 2.HCG连续测定 葡萄胎清宫术后12周以
上或子宫切除术后8周以上,-HCG仍 持续高于正常水平.曾一度降至正常水 平又迅速升高或定性试验阴性后又转为 阳性.临床已排除葡萄胎残余、黄素囊 肿或再次妊娠.
病理
绒癌主要经血道转移,转移早且 广泛:肺阴道宫旁脑肝 肾
广 泛 肺 转 移 伴 呼 吸 衰 竭
2019/11/6
Cervical lesion of choriocarcinoma
2019/11/6
临床表现
先行妊娠至绒癌发病时间44%<3 月，67.2% <1年，32.8%≥1年。
能损害.
治疗
停药指征 症状、体征消失HCG正常,1次/周 3次再治疗2~3疗程随访5年无复发. 2.手术: 子宫绒癌,化疗无效可行次广泛子宫切除术。 年轻未生育者尽可能保留生育功能或内分泌功能。
随访
同侵蚀性葡萄胎 时间:1次/月1年1次/3月至3年1次/12
月至5年1次/2年至终生. 内容:同葡萄胎
中山大学附属第二医院 妇产科
陈勍
妊娠滋养细胞疾病
Gestational Trophoblastic Disease,GTD
目的要求
1.了解滋养细胞疾病的概念。 2.掌握葡萄胎的病理、临床表现、诊断、
治疗原则及随访发方法。 3.掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的病理、临床
表现、诊断及治疗原则。
预防性化疗的方法
一般用5- FU或KSM单药化疗1~2疗程.
随访：葡萄胎随访极为重要.
内容：主要是临床表现.查血或尿的 HCG
头3个月内,1次/周，直到正常 1次/2周3月 1次/1月6个月 1次/6个月1年 共2年，测定hcG,临床表现，辅助检查。 葡萄胎随访期间应避孕.
Ⅱb 期 转移至阴道 Ⅱb 期 有1个高危因素
Ⅱc 期 有2个高危因素
临床分期
Ⅲ期
国内分期 病变转移至肺
FIGO分期
Ⅲ期 病变累及肺，伴 或不伴生殖系统受累
Ⅲa期 病灶＜3cm,阴影 Ⅲa期 无高危因素 ≯一侧肺的一 半
Ⅲb期 肺转移超出Ⅲa Ⅲb期 有1个高危因素 期 范围
Ⅲc期 有2个高危因素