天坛外科病例分析题-病例分析外科

天坛外科病例分析题-病例分析外科
天坛外科病例分析题
病例分析题1
男性，50岁，上腹部隐痛不适3个月，近两周出现皮肤发黄、瘙痒，体重下降5Kg。

查体：皮肤、巩膜明显黄染，腹软，右肋缘下可触及胆囊，右上腹无压痛。

化验：T-BIL 333.2μmol/L(19.5mg/dl), D-BIL 238μmol/L(14mg/dl),尿胆红素阳性,尿胆素原(±)。

B超提示肝内外胆管扩张，胆囊肿大。

（10分）
一、诊断（1分）
1、梗阻性黄疸（0.5分）
2、壶腹周围癌（胰头癌或壶腹部癌）（0.5分）
二、诊断依据（1.5分）
1、皮肤、巩膜明显黄染，皮肤瘙痒，胆囊肿大无压痛，体重下降（0.5分）
2、T-BIL333.2μmol/L(19.5mg/dl),D-BIL238μmol/L(14mg/dl),尿胆红素阳性（0.5分）
3、B超提示肝内外胆管扩张，胆囊肿大。

（0.5分）
三、鉴别诊断（4分）
1、胆总管结石（2分）只写名(1分)
典型表现为剑突下或右上腹绞痛，可向右肩背部放射，继发感染后出现寒战高热，胆石所致黄疸多呈间歇性和波动性。

体检：皮肤巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，感染严重时可出现腹膜刺激征象，胆囊肿大有触痛。

2、胆石病，慢性胆囊炎：上腹不适，餐后隐痛，急性发作时可出现右上腹绞痛，恶性呕吐，右上腹压痛，一般不出现黄疸，B超支持胆囊急性或慢性改变，肝外胆道不扩张
3.原发性硬化性胆管炎 (2分)只写名(1分)
起病缓慢，黄疸初期呈间断性加重，后期呈慢性持续性梗阻，伴瘙痒及间歇性右上腹疼痛，常伴有肝硬化、门脉高压症的表现，B超检
查可见肝内胆管无明显扩张，ERCP显示胆管不规则的多发性狭窄，肝内胆管分支减少并僵直，呈枯树枝样，胆管狭窄呈串珠样改变。

四、进一步检查项目（2分）
1、血尿常规、便常规+潜血、血清生化检查(0.25分)
2、CT（0.5分）
3、ERCP（0.5分）
4、MRCP（0.25分）
5、PTC（0.25分）
6、GI（0.25分）
五、治疗计划（1.5分）
1、胰十二指肠切除术（1分）
2、如不能手术切除或切除困难，可作内引流或外引流。

解除消化道梗阻的手术（0.5）
肝胆2
病例分析题2
患者，男性，65岁，三个月前出现剑下及右上腹疼痛不适，程度不重，食欲欠佳，两周前发现皮肤巩膜有黄染，且遂渐加重，小便发黄，大便无明显异常。

遂来就诊。

即住：无外伤手术史，无肝炎结核病史，十二指肠溃疡病史2年。

查体：T：37.0℃，P：80次/分，BP：130/75mmHg。

皮肤巩膜有黄染，右上腹及剑下轻压痛，无反跳痛肌紧张，腹部听诊：肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：WBC：11.0×109/L，N：77%，Hgb：110g/L，ALT：87Iu/L，TBIL：4.8mg/dL（82.1μmol/L），DBIL：3.8mg/dL（65.0μmol/L）,GGT：572Iu/L。

B超：胆囊结石，肝内外胆管扩张，最宽处为1.2cm。

1.诊断：（1）梗阻性黄疸（2）胰头癌（或壶腹周围癌）
2.诊断依据：
（1）病史：剑下及右上腹疼痛不适，进行性加重的黄疸，小便发黄，无肝炎病史。

（2）体征：皮肤巩膜黄染，右上腹及剑下轻压痛。

（3）辅助检查：TBIL、DBIL及GGT升高，B超：肝内外胆管扩张。

3.鉴别诊断：
（4）胆总管结石：黄疸非进行性，多伴有明显临床症状：腹痛高热及腹膜炎表现等。

（5）胆囊炎：一般不会出现黄疸，且多有明显的临床表现：如右上腹痛，向腰背部放散，Murphy征阳性等，。

（6）原发性硬化性胆管炎：持续性无痛性黄疸，肝内外胆管不会扩张。

（7）肝炎：肝内外胆管不会有扩张，既往无肝炎病史。

4.还需的检查：（1）CT（2）MRCP或ERCP（3）PTC：明确胆道梗阻的性质及部位。

(4)便常规+潜血,(5)胃镜：检查有无上消化道出血。

5.治疗原则：胰十二指肠切除术。

如果肿瘤不能切除，可根据情况行减黄（内引流或外引流）或解除消化道梗阻的姑息手术。

病例分析题3
女性,55岁,突发上腹部疼痛8小时,伴高烧,最高达39.2℃，皮肤巩膜黄染。

既往胆总管结石2年。

查体:一般情况弱,体温39.4℃,血压10.7/5.4kpa(60/40mmHg),脉弱，心率124次/分，四肢湿冷，皮肤发花,心肺(-),腹软,右上腹部压痛(+),反跳痛(+)，肌紧张(+)，Murphy(+)，叩诊鼓音，肠鸣弱。

WBC28×109/L(28000/cm3)，分叶80%，中性70%，淋巴20%，可见中毒颗粒。

(20分)
一.诊断： (3分)
1、急性梗阻性化脓性胆管炎 (1分)
2、胆总管结石 (1分)
3、感染中毒性休克 (1分)
二.急性梗阻性化脓性胆管炎诊断依据： (5分)
1、胆总管结石病史 (1分)
2、上腹部痛伴发烧 (1分)
3、皮肤巩膜黄染,右上腹部压痛(+),反跳痛(+),肌紧张(+),Murphy(+) (1分)
4、体温39.4℃，血压：10.7/5.4kpa(60/40mmHg)，脉弱，心率124次/分，四肢湿冷，皮肤发花。

(1分)
5、WBC28×109/L(28000/cm3)，分叶80%，中性70%，淋巴20%，可见中
毒颗粒。

(1分)
三.鉴别诊断： (6分)
1、肝内型胆管炎 (2分)只写名(1分)
此类病人临床症状不典型，梗阻部位高，腹痛可能较轻，黄疸也不重，但是全身感染中毒症状较明显。

B超检查可见肝内胆管扩张，总胆管无扩张。

临床表现 (0.5分)每项(0.1分)
B超 (0.5分)每项0.25分)
2、急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作：(2分)只写名(1分)
急性胆囊炎病人常在进食油脂食物后右上腹绞痛，阵发性加重，向右肩部放射，有时畏寒，Murphy征(+)，可及肿大胆囊，B 超看到胆囊增大，结石，胆管如常。

每项(0.1分)
3、壶腹部癌： (2分)只写名(1分)
⑴无痛性进行性黄疸，胆囊肿大 (0.25分)
⑵黄疸可波动 (0.25分)
⑶继发感染时可有高烧，寒战 (0.25分)
⑷便潜血阳性 (0.25分)
4、急性胆源性胰腺炎
常为胆道疾病诱发，伴有上腹痛，恶心呕吐，腹涨，血尿淀粉酶升高。

四.辅助检查： (4分)
⑴血尿便常规 (0.5分)
⑵肝功能检查，胆红素检查，肾功能检查，血气分析加电解质。

(2.0分)每项(0.5分)
⑶肝胆脾胰B超 (0.5分)
⑷ERCP或MRCP (0.5分)
⑸CT (0.5分)
（6）胃镜
（7）血尿淀粉酶
五.治疗原则： (2分)
抗休克治疗同时急诊行胆总管取石及引流术。

1、抗休克治疗 (1分)
2、胆总管取石 (0.5分)
3、引流术 (0.5分)
病例分析题4
患者，女性，67岁，因骑自行车不慎摔伤左髋部，感剧烈疼痛、活动受限6小时，来院就诊。

查体：左腹股沟中点压痛（+），大粗隆叩击痛（+），左下肢纵向扣击痛（+），左下肢外旋45伴短缩畸形。

1、最可能的诊断：（1.5分）
左股骨颈骨折
2、诊断依据：（1.5分）
左髋部外伤史（0.5分），局部疼痛、左髋活动受限（0.5分），查体：局部压痛，左下肢外旋短缩畸形，外旋角度45（0.5分）3、断及鉴别要点：（4分）
与转子间骨折鉴别（1分）
鉴别要点：属关节囊外骨折，局部可有肿胀、瘀癍（1分）；
下肢外旋畸形可达90（1分）；骨折易愈合，预后好（1分）。

a)进一步检查：（1分）
左髋关节X光片（0.5分），进一步检查病人全身情况（0.5分）。

b)处理原则：（2分）
若骨折稳定，病人全身情况差，采用非手术治疗（1分）；手术治疗（内固定或关节置换）（1分）。

病例分析题5
某女，30岁。

半年前弯腰提旅行箱时突然腰疼，并向左侧臀部扩散。

当时检查腰椎凸向右侧，腰椎向左侧活动困难，左侧腰骶部压疼，直腿抬高30度(+)，X光片见腰椎向左侧弯曲。

近半个月来，右侧腰腿疼加重，经按摩后，左下肢也出现疼痛，小腿外侧及足背麻木，左拇趾背伸无力，小便困难。

请问：
1．此时最简便有效的辅助检查是（1分）
（下腰椎CT或MR检查）
2．根据现有病史，你的诊断是什么？（2分）
（腰椎间盘突出症）
3．诊断依据是什么？（3分）
a.腰腿痛病史
b.体检：腰椎侧弯畸形，向一侧活动困难。

直腿抬高30°（＋）
小腿外侧及足背麻木，左拇趾背伸无力。

c.x-光片腰椎向左侧弯曲
4．鉴别诊断：（3分）
a.腰扭伤
b.腰椎结核
c.腰椎肿瘤
5．治疗方案：（1分）
（髓核摘除术）
病例分析题6
患者，女性，54岁，摔伤6小时，左臂痛，体格检查：神清合作，正常步态，双瞳等大，等圆，对光反射灵，心、肺、腹检查无阳性发现，脊柱及双肾区叩痛(-)，右臂正常，右手托左时，维持体位，左上臂肿胀畸形，中段触痛明显，肩、肘不肿，无压痛，但拒动前臂及手检查正常。

1、“左肱骨干中段骨折”
依据：⑴外伤史，左臂痛
⑵左上臂肿胀，畸形，中段触痛明显，
2、还应完善的检查是拍左上臂X线正侧位片
目的是：⑴为治疗提供依据
⑵保留诊断的客观依据
3、对此病人的治疗是“手法复位，小夹板固定”急诊治疗之后的处理是。

⑴早期：2周内前臂肌主动舒缩活动
⑵中期：2-3周开始肩肘关节功能锻炼
⑶后期：骨折临床愈合后，增加肢体活动范围及强度，直至功能正常。

4、桡神经损伤
典型表现“垂指，垂腕，手背桡侧皮肤感觉障碍
病例分析题7
患者，女性，59岁，右腕部摔伤3小时，X线片诊断“右Colles ”骨折，并有移位”
1、侧面可见典型的“银叉”畸形
正面观，可见“枪刺刀”状畸形
2、老年人群
3、⑴拇指功能障碍
⑵腕关节功能障碍
⑶腕管综合征
病例分析题8
患者，68岁，男性，摔伤3天，左髋痛，既往高血压病16年，长期内科治疗,3个月前因“心梗”住院治疗20天.
体检：BP 210/110mmHg，P 96次/分，R 22次/分，体胖，神清，双瞳等大、等园，对光反射灵，双肺底可闻小湿罗音,心律偶闻早博，腹(-)，骨盆挤压(-)，双肾叩(-)，脊柱(-)，左下肢短缩3cm，外旋60度畸形，左髋压痛，Bryamt三角，底边缩短，股骨大转子顶端在Nelaton's，线之上。

辅助检查：1、肺部X线片正常
2、左髋X线片：股骨颈可见骨折线，有移位，Pauwel's角60度
3、心电图报告心肌缺血改变,超声心动提示“左心室射血分数40%”
问题：如果你是骨科医师，请写出治疗方案(从急诊治疗至病人康复)
答案：保守治疗
1、患肢皮牵引或骨牵引或穿防旋鞋，保中和位，半卧位。

2、3个月后扶腋杖下地活动。

3、骨科治疗期间，请内科治疗内科疾患。

病例分析题9
患者，男，32岁，农民工,施工中从高处(3米)坠地摔伤12小时,曾在乡卫生院急诊,以“右股骨干骨折”转入某医学院附属医院，初步诊视病人情况，面色苍白，表情淡漠，右大腿畸形。

答案：1、可能的诊断
⑴失血性休克
⑵右股骨干骨折
2、急诊处理
⑴测血压，脉搏
⑵输血，输液抗休克治疗
⑶全身体格检查
⑷拍X线片及完善辅助检查
⑸视各项检查结果，选择骨折治疗方案，继而实施(或称治疗骨折)
病例分析题10
患者，男性，29岁，搬运工人，半月前劳动中挫伤左膝，当时有肿胀，经休息10天后肿胀近消退，但行走痛，有时可感到“咔嗒”声难以胜任原工作。

检查：左膝稍肿,浮髌(-),外侧关节间隙压痛(+),膝过伸痛(+),McMurrny征(+).抽屉试验(-)，侧方应力试验(-)。

X线片：未见异常。

答案：1、可能的诊断
左膝外侧半月板损伤
依据：⑴外伤史，膝痛
⑵有“咔嗒”声
⑶外侧关节间隙压痛，膝过伸痛(+)，McMurray征(+)
2、⑴应选择关节镜手术治疗，因为此时确诊的方法以“关节镜检查的正确率最高。

⑵镜下可以切除病变的部分半月板，保留的部分可以减少骨关节病的提早发生。

⑶关节镜创伤小，可以保持关节腔的完整。

病例分析题11
患者，男性，47岁，肩背部被重物砸伤12小时，腰背痛，腰部轻弱无力,无头痛,头晕及视物障碍，无心慌憋气，双上肢不痛，颈不痛，有腹胀，伤后未排尿,未排便,6小时未排气。

检查：胸12后凸明显，压叩痛(+)，腹叩鼓音，肠鸣弱，双下肢无自主运动，腹腹沟以下感觉消失，鞍区感觉消失。

辅助检查：导尿5500ml，黄色，送化验无血,
普通X线片：T12骨折,
CT：T12水平椎管内有高密度阴影
答案：1、胸12椎体爆裂骨折合并脊髓损伤
依据：⑴有外伤史，腰背部
⑵双下肢瘫
⑶T12后凸畸形，压、叩痛该节段以下神经功能障碍
⑷X线及CT证实
2、立即手术、减压、固定
3、在交待预后的内容中,最重要的是强调术后截瘫仍不恢复,或仅部分恢复.
病例分析题12
患者，男性，30岁，搬动重物时腰扭伤1月，腰痛，左腿痛，近一周感排尿困难，一月来卧床休息，症状无缓解。

检查：痛苦面容，腰椎右侧屈，前屈强迫体位,L4/5,L5/S1,棘突左侧1cm压痛，放射至左小腿外侧及足，左直腿抬高试验200(+)，加强试验(+)，或侧直腿抬高试验400(+)，加强(-)，左跟腱反射消失，左
拇背伸力减弱，未引出病理反射。

CT：L4/5椎间隙及L5椎体后缘左侧有异常软组织阴影。

答案：1、L4/5椎间盘突出症(脱垂游离型)
依据：⑴腰部扭伤史，腰腿痛
⑵排尿障碍
⑶L4/5，L5/S1，左侧压痛(脱垂髓核压迫二节神经根)左腿抬高试验阳性，跟腱反射消失，拇趾背伸力降低
⑷CT提示
2、应选择手术治疗
指征：⑴有排尿障碍提示马尾神经受压
⑵经保守1月治疗无缓解
病例分析题13
患儿，男，8岁，左膝摔伤后5天，发烧，左膝痛2天，经大量抗生素治疗，效果不明显，
检查：左膝下前内侧稍肿，热，不红，局限性深压痛,左下肢拒动,体温39.5℃,P120次/分，R32次/分。

辅助检查：X线片，肺(-)，左下肢(-),
化验：WBC：1.8万/ml，P：92次/分，E.S.R：80mm/h
答案：1、初步诊断“左胫骨上端急性化脓性骨髓炎”
依据：1、儿童有外伤史
2、发烧，膝痛
3、左膝下前内侧稍肿，热，不红，深压痛
4、WBC：1.8万/ml，P：92/分
2、应采用病变部位(脓肿)分层穿刺的方法，以避免一次穿入骨内，可能将单
纯软组织脓肿细菌带入骨内
3、一旦确诊,应立即手术,即“钻孔引流或开窗减压”,其目的是：
⑴脓液引流;
⑵阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。

*
病例分析题14
患儿，女性，12岁，背痛3个月，无明显外伤史，母亲有“肺结核”史。

检查：消瘦体型，T10后凸，压痛叩痛+，并向腹前放射，双下肢活动好，腱反射正常，未引出病理反射，拾物实验(-).
X线片:T10/11椎体破坏,间隙变窄,T10呈楔形变(不超过1/4)其两侧有梭形阴形.
化验：WBC：1.1万/ml E.S.R：176mm/h
答案：1、胸10/11脊柱结核
依据：⑴背痛3月
⑵脊柱后突畸形，压、叩痛(+)
⑶有结核病人接触史
⑷X线片提示
⑸E.S.R 176mm/h
2、需要和“强直性脊柱炎”、“骨肿瘤”、“化脓性脊柱炎”鉴别
3、治疗：保守治疗
⑴全身治疗
休息、营养、抗痨
⑵局部治疗
卧床、制动
病例分析题15
患者，女性，20岁，左膝痛近2月，渐加重，由间歇痛转为持续痛，夜间明显，近半月自觉左膝下内侧肿块，有增长。

检查：消瘦，左膝下内侧肿物8x7cm，局部皮肤热，浅表静脉紧张，左膝关节屈伸受限。

X线片：左胫骨上端肿物,骨质破坏,有三角状骨膜反应，并见“日光射线”表现.
答案：1、左胫骨上端骨肉瘤
依据：⑴青年，膝下肿物
⑵疼痛进行性加重，夜间痛
⑶皮肤热，浅表静脉怒张
⑷X线片提示三角状骨膜反应“日光射线”
2、治疗方案：截肢或保肢手术+术前、术后化疗
病例分析题16
患者，男性，68岁，8小时前起床后，感腹部疼痛，程度不重，位置不固定，后腹痛逐渐加重，并感全腹疼痛，呈阵发性。

伴有腹胀，恶心呕吐三次。

局部热敷无明显效果。

小便正常，大便一次，量少。

后疼痛阵发性加重，无缓解，遂来就诊。

既往：冠心病史9年，高血压史4年，最高160/100mmHg，无系统治疗。

乙肝病史6年。

10年前因“胆囊结石”行开腹胆囊切除术。

右侧腹股沟疝2年。

糖尿病病史16年。

查体：T：37.8℃，P：96次/分，BP：150/95mmHg，全腹压痛，以右下腹为著，轻度反跳痛肌紧张，腹部叩诊：鼓音。

腹部听诊：肠鸣音活跃。

右腹股沟区痛性肿块，肿块不能还纳。

辅助检查：血常规：WBC：12.0×109/L，N：80%，Hgb：98g/L。

尿淀粉酶：220U。

心电图：房颤。

血糖：150mg/dL。

尿便常规正常。

答案：
1．主要诊断：①右腹股疝嵌顿（伴机械性肠梗阻）②弥漫性腹膜炎
2．诊断依据：
（1）病史：腹痛阵发性，腹胀，恶心呕吐。

既住右腹股沟疝病史。

（2）查体：全腹压痛，以右下腹为著，轻度反跳痛肌紧张，叩诊鼓音，听诊：肠鸣音活跃。

右腹股沟区痛性肿块，肿块不能还纳。

（3）辅助检查：------------
3．鉴别诊断：
（1）胰腺炎：腹痛多在上腹，且腹痛多呈持续性，淀粉酶多大于500U。

（2）阑尾炎：多有转移性痛，疼痛非阵发性，且体征多局限于右下腹，无肠鸣音活跃。

（3）胃肠炎：多有不洁饮食史，便常规多有异常。

多无明显腹胀。

（4）上消穿孔：多有突发剧烈腹痛，有板状腹，肠鸣音弱。

4．还需哪项检查：立位腹平片（或腹穿）。

确定或估计是否梗阻或梗阻程度，或看有无膈下游离气体。

及有通过腹穿确定或推断腹腔内病变的脏器及程度。

5．治疗原则：急诊手术：如肠管未坏死，将其还纳，行疝修补术。

如肠管坏死，行肠切除肠吻合，疝囊高位结扎。

病例分析题17
男性，38岁，下腹痛1天，呈胀痛伴阵发加重，2小时前腹痛缓解，但体温达38.5o C，恶心未吐，无排便，少量排气。

既往无类似病史。

体检：P108次/分，下腹广泛压痛、反跳痛，以右下腹为著，肠鸣音减弱，双腹股沟检查未见异常。

白细胞12000/mm3 ，中性核细胞89%。

一、诊断：（2分）
1、下腹局限性腹膜炎（1分）
2、急性化脓性阑尾炎伴穿孔（1分）
二、诊断依据：（3.5分）
（一）、下腹局限性腹膜炎的诊断依据：（1分）
1、下腹胀痛伴阵发加重。

（0.5分）
2、下腹广泛压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。

（0.5分）
（二）、急性化脓性阑尾炎伴穿孔的诊断依据：（2.5分）
1、下腹胀痛伴阵发加重，就诊前腹痛曾缓解。

（0.5分）
2、恶心。

（0.5分）
3、体温：38.5o C，P108次/分。

（0.5分）
4、下腹压痛、反跳痛，以右下腹为著，肠鸣音未闻。

（0.5分）
5、白细胞12000/mm3 ，中性核细胞89%。

（0.5分）
三、鉴别诊断：（2分）
1、上消化道穿孔（1分）
本病以突发上腹痛为特点，可有恶心呕吐，早期出现休克，体温不高，全腹肌紧张，压痛反跳痛，以上腹剑突下为著，肠鸣音消失。

白细胞通常早期不高。

2、急性肠梗阻（1分）
本病以腹痛腹胀、恶性呕吐及停止排便排气为主，早期体温不高，腹部压痛较局限，晚期出现腹膜炎体征，肠鸣音多亢进，早期白细胞不高。

四、进一步检查项目：（1分）
1、拍立位腹平片（1分）
2、右下腹腹腔穿刺（1分）
五、治疗计划（1.5分）
1、输液抗炎（0.5分）
2、急诊手术（1分）
病例分析题18
患者男性，19岁，学生，一小时前骑车上学途中突感上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，出冷汗，伴恶心，未吐，早起后未进食，既往无上腹疼痛、返酸病史。

检查：BP 10.6/8kPa(80/60mmHg),P120次/分表情痛苦，仰卧位，腹式呼吸消失，腹肌紧张呈“木板样”强直,全腹有压痛,反跳痛,右上腹压痛明显,有移动性浊音,肝浊音界缩小,肠鸣音减弱。

血、尿、便常规未见异常。

1．诊断：胃十二指肠溃疡急性穿孔（1分）
急性弥漫性腹膜炎
感染性休克
2．诊断依据：（2分）
突感上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，出冷汗。

BP 10.6/8kPa(80/60mmHg),P120次/分表情痛苦，仰卧位，腹式呼吸消失，腹肌紧张呈“木板样”强直,全腹有压痛,反跳痛,右上腹压痛明显,有移动性浊音,肝浊音界缩小,肠鸣音减弱。

3.鉴别诊断（3分）
(1)急性胰腺炎:多为左上腹痛,向腰背部放射,但无膈下游离气体,血清淀粉酶超过500索氏单位。

(2)急性胆囊炎：为右上腹剧烈绞痛，向右肩部放射，伴畏寒发热，
Murphy征阳性，B超提示胆囊炎或胆囊结石。

(3)急性阑尾炎：有转移性右下腹痛，不剧烈，也没有气腹。

4．进一步检查（2分）
X线立位腹部透视、腹部B超、血淀粉酶、
必要时可行腹腔穿刺。

5．治疗方案（2分）
（1）非手术治疗：此病人年轻，无溃疡病史，空腹，可采用胃肠减压、输液及抗生素治疗。

（2）经上述治疗6-8小时后病情加重应立即改行手术治疗，行单纯穿孔缝合术。

病例分析题19
男性，30岁，两小时前突然上腹部持续疼痛，很快蔓延至右中下腹，不敢翻身活动,呕吐两次，未排气排便，既往无胃病史。

体温37.4℃，心率108次/分，血压13.4/9.4kpa(100/70mmHg)，全腹压痛，反跳痛及肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱，白细胞记数18*109/L(18000/mm3)，腹部透视：未见游离气体，未见气液平面，血淀粉酶300索氏单位。

(10分)
一.诊断：(2分)
1、胃十二指肠溃疡穿孔 (1分)
2、急性弥漫性腹膜炎 (1分)
二.诊断依据：
(一).胃十指肠溃疡穿孔诊断依据： (2.5分)
1、突发上腹疼痛，蔓延至右中下腹，不敢活动。

(0.5分)
2、呕吐 (0.5分)
3、体温37.4℃，心率108次/分 (0.5分)
4、全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界消失， (0.5分)
肠鸣音减弱。

5、白细胞记数18*109/L(18000/mm3) (0.5分)
(二).急性弥漫性腹膜炎诊断依据： (1分)
1、突发上腹疼痛，不敢活动 (0.5分
2、全腹压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。

(0.5分)
三.鉴别诊断： (2分)
1、急性胰腺炎：本病可突发上腹部疼痛，伴有呕吐，也有早期腹膜炎刺激征，但是胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向背部放射。

早期腹膜刺激症一般不明显，发病前常有高脂肪暴餐史，血尿淀粉酶升高，血淀粉酶测定超过500索氏单位。

(1分)只写名(0.5分)
2、阑尾炎：本病起病可为阵发性、逐渐加重，常有转移性右下腹痛，疼痛转移后上腹疼痛可消失，腹膜刺激症一般局限在右下腹，以麦氏点压痛明显，肝浊音界不消失。

(1分)只写名(0.5分)
四.辅助检查： (1分)
1、立位腹平片 (0.5分)
2、右下腹穿刺 (0.5分)
五.治疗原则： (1.5分)
1、胃肠减压 (0.5分)
2、补液 + 抗炎 (0.5分)
3、手术治疗 (0.5分)
病例分析题20
病人，男性，40岁，2小时前被汽车撞伤上腹部，当时上腹部疼痛，头痛,心慌无力,无神智不清。

现上腹部疼痛，腹胀，口渴烦躁，双肩部疼痛。

查体：神情，血压10.7/5.4kpa(80/40mmHg)，心率122次/分，面色苍白，上腹轻压痛，肌紧张及反跳痛，移动性浊音(+)，肠鸣音弱，腹腔穿刺抽出不凝血，测淀粉酶250索氏单位。

尿常规(-)。

(20分)
一.诊断： (4分)
1、闭合性腹部损伤 (1分)
2、肝破裂 (1分)
3、碑破裂 (1分)
4、失血性休克 (1分)
二.(一).肝、脾破裂伤诊断依据： (4分)
1、外伤史。

(1分)
2、腹痛、腹胀、双肩部疼痛。

(1分)
3、双季肋部叩痛,上腹部轻压痛,肌紧张及反跳痛,移动性浊音(+)。

(1分)
4、腹腔抽出不凝血 (1分)
(二).失血性休克诊断依据： (5分)
1、外伤史 (1分)
2、腹胀，口渴烦躁 (1分)
3、血压80/40mmHg，心率122次/分，面色苍白 (1分)
4、移动性浊音 (+) (1分)
5、腹腔抽出不凝血 (1分)
三.鉴别诊断： (2分)
1、胃或小肠穿孔：可有同样病史，但病人腹痛剧烈，腹部压痛、肌紧张、反跳痛明显，肝浊音界缩小或消失，腹部立位平片可发现膈下游离气体，腹部穿刺有时抽出胃肠液，而不是不凝血。

(1分)只写名(0.5分)
2、胰腺损伤：可有同样病史，但腹部压痛、肌紧张较明显，腹穿液中淀粉酶含量高是胰腺损伤特点。

(1分)只写名(0.5分) 四,辅助检查： (2分)
1、血尿常规 (0.5分)
2、红细胞压积 (0.5分)
3、血气分析，胸腹X检查 (0.5分)
4、B超，CT检查 (0.5分)
五.治疗原则：(3分)
1、纠正休克──输血及输液 (1分)
2、纠正酸中毒 (1分)
3、剖腹探查 (1分)
病例分析题21
病人,男性,70岁,排脓血便半年,近两月来体重减轻10kg，5天来腹胀,停止排气排便。

查体：一般情况弱，消瘦，腹部膨隆，可见肠型，左下腹可及5x5cm2包块、质硬，活动差。

移动浊音(+-) ,肠鸣音减弱。

立位腹部平片示肠管扩张，可见多数阶梯状液平。

(20分)
一.诊断：(5分)
1、乙状结肠癌 (1分)
2、急性机械性单纯性完全性低位肠梗阻 (4分)每项(0.8分)
二.(一).乙状结肠癌诊断依据：(2分)
1、高龄，排脓血便半年，腹胀，停止排气排便 (1分)
2、消瘦，左下腹可及包块，质硬，活动差 (1分)
(二).急性机械性单纯性完全性低位肠梗阻诊断依据：(5分)
1、停止排气排便5天 (1分)
2、腹胀 (1分)
3、左下腹包块 (1分)
4、无腹膜炎表现 (1分)
5、可见阶梯状液平 (1分)
三.鉴别诊断： (2分)
1、肠炎：病人可排脓血便，腹胀，但是一般有进食不洁食物史，可发烧，有里急后重感，不排气排便，腹部不能触及包块，钡灌肠检查结肠无占位性病变。

(1分)只写名(0.2分)每项(0.1分)
2、直肠癌：病人可有排脓血便，腹胀，停止排气排便史。

但一般直肠癌病人平时大便有性状改变，如大便带沟槽等，直肠指诊可触及直肠内肿物，易出血，指套有血染。

直肠高位肿物指诊有时不能触及肿物，钡灌肠及纤维结肠镜可发现肿物位于直肠内，于左下腹不能触及肿块。

(1分)只写名(0.2分)每项(0.1分)
四.辅助检查： (3分)
1、血尿便常规 (0.5分)
2、钡灌肠检查 (0.5分)
3、肝胆脾胰B超 (0.5分)
4、肛门指诊 (0.5分)
5、纤维结肠镜 (0.5分)
6、活体组织检查 (0.5分)
五.治疗原则：(3分)
1、支持疗法，改善全身情况 (1分)
2、胃肠减压 (1分)
3、剖腹探查，横结肠造口 (1分)
病例分析题22
患者女性，50岁，教师，一周前无意中发现右乳房外上方有一肿物,约小枣大小，按压有轻微疼痛，皮肤无红肿，无发热。

查体：BP16.5/10.6kPa(80/60mmHg)P80次/分，一般情况好，双侧乳房及乳头对称，无红肿、无发热、无“橘皮样”改变，无乳头内陷，乳房外上象限距乳头3CM可扪及约1.5cm×2cm2大小肿物，质地较硬，表面不光滑，与右侧周围组织分界不很清楚，可活动，按压肿物部位乳腺组织可见暗棕色血性液体溢出。

右侧腋下可扪及约1cm×1cm2大小`的淋巴结，光滑，可活动，无压疼。

辅助检查：血、尿、便常规均正常。

胸片未见异常。

1．诊断：右侧乳腺癌（1分）
2．诊断依据：右乳房无意中发现肿物（2分）
乳房外上象限可扪及约1.5cm×2cm2大小肿物，质地较硬，表面不光滑，与右侧周围组织分界不很清楚。

按压肿物部位乳腺组织可见暗棕色血性液体溢出。

右侧腋下可扪及约1cm×1cm2大小`的淋巴结，光滑，可活动，无压疼。

3．．鉴别诊断：（3分，答出其中三个即可）
(1) 乳房纤维腺瘤：肿物多为圆形或椭圆形，表面光滑，与周围组织界限清楚。

`
（2）乳腺囊性增生病：乳房胀痛与月经周期有关，肿块质韧而不硬，病程较长，无患侧淋巴结肿大。

（3）浆细胞性乳腺炎：急性炎症表现，可有乳晕旁肿块和乳头凹陷。