二甲复审自查报告

二甲复审自查报告
为了进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全，加强医院管理，我院积极响应国家卫生部门的要求，认真开展了二级甲等医院（以下简称“二甲”）复审工作。

本次复审是对我院整体医疗水平和服务能力的一次全面检验，也是促进医院持续发展的重要契机。

现将我院的自查情况报告如下：
一、医院概况
我院成立于_____年，是一所集医疗、预防、保健、康复、教学为一体的综合性医院。

医院占地面积_____平方米，建筑面积_____平方米。

目前，我院开放床位_____张，设有临床科室_____个，医技科室_____个，拥有职工_____人，其中卫生技术人员_____人，高级职称_____人，中级职称_____人。

二、二甲复审准备工作
1、加强组织领导
成立了以院长为组长的二甲复审工作领导小组，下设办公室，负责统筹协调复审工作。

同时，成立了医疗、护理、院感、药事等多个专项工作小组，明确职责分工，确保各项工作有序推进。

2、组织培训学习
多次组织全院职工学习二甲复审相关标准和要求，邀请专家进行专题讲座和培训，提高职工对复审工作的认识和理解，掌握评审要点和方法。

3、完善制度建设
对医院各项规章制度进行全面梳理和修订，完善了医疗质量管理制度、医疗安全管理制度、护理管理制度、医院感染管理制度等，确保各项工作有章可循。

4、强化医疗质量管理
加强病历书写规范管理，定期开展病历质量检查；严格执行医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等；加强医疗安全管理，建立医疗风险预警机制，及时处理医疗纠纷和投诉。

5、提升护理服务质量
优化护理服务流程，开展优质护理服务示范病房创建活动；加强护理人员培训，提高护理操作技能和服务水平；加强护理质量管理，定期进行护理质量检查和评估。

6、加强医院感染管理
完善医院感染防控体系，加强重点部门和环节的感染防控；规范医疗废物管理，严格执行分类、收集、转运和处置流程；加强医务人员手卫生管理，提高手卫生依从性。

7、推进信息化建设
加大信息化建设投入，完善医院信息系统，实现了医疗服务全过程
的信息化管理，提高了工作效率和管理水平。

三、自查情况
1、医疗质量与安全管理
（1）病历书写质量：通过抽查病历发现，部分病历存在书写不规范、内容不完整、诊断依据不充分等问题。

（2）医疗核心制度执行：个别科室在三级医师查房制度、会诊制
度等方面执行不够严格，存在记录不及时、签字不规范等现象。

（3）医疗安全管理：虽然建立了医疗风险预警机制，但在实际工
作中，对医疗风险的评估和防范还不够到位，仍有少数医疗纠纷发生。

2、护理服务质量
（1）护理人员配备：部分科室护理人员相对不足，影响了护理服
务质量。

（2）护理操作规范：少数护理人员在护理操作中存在不规范现象，如静脉穿刺技术不够熟练、无菌操作不严格等。

（3）护理服务满意度：通过问卷调查，患者对护理服务的满意度
为_____%，仍有提升空间。

3、医院感染管理
（1）手卫生依从性：部分医务人员手卫生依从性不高，未能严格
按照洗手规范进行操作。

（2）消毒隔离措施：个别科室在消毒隔离措施执行方面存在漏洞，如医疗器械消毒不彻底、环境清洁不到位等。

4、药事管理
（1）合理用药：存在部分不合理用药现象，如抗生素使用不合理、联合用药不当等。

（2）药品储存管理：药库和药房在药品储存管理方面存在一些问题，如药品分类摆放不规范、温湿度控制不符合要求等。

5、医院管理
（1）人力资源管理：人才队伍结构不够合理，高层次人才相对缺乏，人才引进和培养机制有待完善。

（2）财务管理：财务管理制度执行不够严格，成本核算不够精细，存在浪费现象。

四、整改措施
1、针对医疗质量与安全管理方面的问题
（1）加强病历书写培训和考核，定期开展病历质量评比活动，提
高病历书写质量。

（2）加强对医疗核心制度执行情况的监督检查，建立责任追究制度，确保制度落实到位。

（3）进一步完善医疗风险预警机制，加强医疗安全教育，提高医
务人员的风险防范意识。

2、针对护理服务质量方面的问题
（1）合理调配护理人员，优化人力资源配置，确保各科室护理人员满足工作需求。

（2）加强护理操作培训和考核，定期组织护理技能竞赛，提高护理人员的操作水平。

（3）持续改进护理服务，加强与患者的沟通交流，提高患者对护理服务的满意度。

3、针对医院感染管理方面的问题
（1）加强手卫生知识培训，提高医务人员手卫生依从性。

（2）加强对消毒隔离措施执行情况的监督检查，定期进行消毒效果监测，确保消毒隔离工作质量。

4、针对药事管理方面的问题
（1）加强合理用药培训和监管，建立合理用药评价机制，促进合理用药。

（2）加强药品储存管理，规范药品分类摆放，严格控制药品储存环境的温湿度。

5、针对医院管理方面的问题
（1）加强人才队伍建设，制定人才引进和培养计划，优化人才结构。

（2）加强财务管理，严格执行财务制度，加强成本核算，杜绝浪
费现象。

五、总结
通过本次二甲复审自查，我们深刻认识到医院在医疗质量、护理服务、医院感染管理、药事管理和医院管理等方面还存在一些不足之处。

我们将以此次复审为契机，进一步加强医院管理，持续改进医疗服务
质量，不断提升医院的综合实力和服务水平，为广大患者提供更加优质、安全、便捷的医疗服务。

以上是我院二甲复审的自查报告，我们将认真落实整改措施，以良
好的状态迎接二甲复审。

医院名称
报告日期。