心内二科教学查房
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降压： 盐酸咪达普利片5mg QD
抗凝： 注射用低分子量肝素钙5000IU BID
1.10日 13:00 遵医嘱给予盐酸替罗非 班泵点，请问替罗非班的作用，该 药该注意什么？
• 盐酸替罗非班注射液与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛 或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，同时也适用 于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块 切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发 症。
肉的血供。
心肌梗死心电图定位
前间壁 前壁
高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 右室
V1---V3 V3---V5
I 、avL V1---V5、I、avL II、III、avF V7---V9 V3r---V5r
（二）实验室检查
血象
•1-2天后白细胞可增至10－20×109／L中性粒细胞增 多， •嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，可持 续1－3周。
• 血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血 压可降至正常。
• 心力衰竭、休克体征。
辅助检查：
（一 ）特征性改变
宽而深的Q波——病理性Q波——坏死 ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤 T波倒置———————————缺血
心室肌的血供
• 左前降支（LAD）：提供左室前壁肌肉的血供； • 左回旋支（LCX）：提供左室侧壁、下壁肌肉的血供； • 右冠状动脉（RCA）：提供右室壁、左室正后壁和下壁肌
利于抗克。
（三）消除心律失常 心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。
（四）治疗心力衰竭 严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效 而安全。
三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.
溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为 纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。
四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶 栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成 形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）
诊断
• 典型的临床表现 ＋
•
特征性心电图改变 ＋
•
血肌钙蛋白，血清酶测定
• 原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌 血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞 范围，及处理并发症防止猝死。
一般护理：
（一）监护
（二）休息
（三）吸氧 间断，持续。
（四）加强生活护理 饮食不宜过饱，少量多餐。易 消化、 低钠、低脂不胀气食物。保持大便通畅，避免用力，便秘者 可给缓泻剂。
造影结果示：冠状动脉右优 势型。左主干未见明显异常。 左前降支中远段可见最重约50%弥漫型狭窄；第二对角支 开口可见约90%局限性狭窄。回旋支自近段完全闭塞，于 回旋支植入支架一枚。
诊断： 1、冠心病
急性下壁、后壁心肌梗死 Killip Ⅰ 级
经皮冠状动脉介入治疗术后 2高血压3级 很高危 3高脂血症 4急性咽炎
二 分类：
ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色 血栓性闭塞，应采用急诊溶栓治疗。
非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白 色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞，溶栓治疗 无益，应采用抗血小板、抗凝治疗。
三 发病机理
冠状动脉粥样硬化(95%)造成 管腔狭窄和心肌供血不足
侧支循环 尚未建立
冠状动脉 完全 闭塞
背部放射痛，无恶心，呕吐，无头晕，头痛，黑曚及晕厥，症状持续不缓解， 遂就诊于我院门诊，心电图示：“急性下壁心肌梗死”，为进一步诊治收入我 科
既往史；高血压病史1年，血压最高达169/119mmHg,未予治疗。
高脂血症病史1年，曾口服中药治疗 否认糖尿病病史。 上呼吸道感染,咽痛1周，目前仍有咳嗽，咽痛不适。否认消化性溃疡 及青光眼病史。 无肝炎，结核等传染病史。 个人史：否认吸烟，饮酒史20余年，约半斤/天 ，
1.10日
白细胞计数 (WBC) 9.4 *10／9 L 4.0-10.0
中性粒细胞绝对值（NE#）
7.10 *10／L
9
2.00-7.50
嗜酸性粒细胞绝对值（EO#)0.00 ↓* 10／9 L 0.02-0.50
1.11日
WBC 11.7 ↑ NE# 9.40 ↑ EO# 0.10
1.12日
WBC 10.4 ↑ NE# 7.80 ↑ EO# 0.20
查体：T36.2℃ Bp 169/119mmHg
P 82次/分
R 19次/分
神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率82次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
心电图示：窦性心律，心律82次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF，v4-9 导联ST段抬高约0.1-0.2mV
患者为急性心肌梗死，发病12小时内，可行急诊PCI术。 患者入院血压偏高，给予尼群地平，卡托普利降压治疗。
心排血量 骤降
以上原因加重心肌缺血
心肌需氧 需血量猛增
心肌梗塞
一、冠状动脉完全闭塞
1、病变血管粥样斑块或内膜下出血 2、血小板聚集管腔内血栓形成 3、动脉持久性痉挛 二、心排血量骤降
休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降
三、心肌需氧需血量猛增
重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增， 儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。
急性心肌梗塞的护理查房
心内二科 李新华
急性心梗（AMI）
●概述 ●分类 ●发病机理 ●诱发因素 ●临床表现
●辅助检查 ●诊断 ●治疗 ●病例分析 ●护理措施
ห้องสมุดไป่ตู้
一 概述
急性心肌梗死(acute myocardial infarction) 系指冠状动脉突然完全性 闭塞，心肌发生缺血、损 伤和坏死，出现以剧烈胸 痛、心电图和心肌酶学的 动态变化为临床特征的一 种急性缺血性心脏病。
间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休 息中或睡眠中发作。 • 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭， 或严重律失常。 • 心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T 波高大或明显倒置。
症状
A胸骨后 疼痛
B休克
C心律 失常 D心力 衰竭 E全身
症状
A胸骨后 疼痛
最突出的症状
一、诱因
无明显诱因，且常发作于安静时。（体力劳动、情绪激动、
其他治疗
1、抗凝治疗 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床 上常用的抗血小板药物。
2、ß受体阻滞剂 通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心 肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡， 缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效
3、钙拮抗剂 4、极化液 10%GS500ml+RI8～12U +10%Kcl 15ml
• 前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表现。
D心力 衰竭
•梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生 急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。
E全身 症状
• 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此 主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出 现。
体征
• 心脏 心率多增快，第一心音减弱，若心尖区出现收 缩期杂音，多为乳头肌功能不全所致。反应性纤维心 包炎者，有心包摩擦音。
注意事项
1.过量用药最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出 血和心导管部位的轻度出血
2.由于抑制血小板聚集可增加出血的危险，所以盐酸替罗非 班禁用于有活动性内出血，颅内出血史，颅内肿瘤，动静 脉畸形及动脉瘤的患者；也禁用于那些以前是用替罗非班 出现血小板减少的患者。
护理目标
• 病人主诉疼痛程度减轻或消失。 • 心律失常能被及时发现和处理。 • 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 • 出血现象能及时发现或预防。 • 主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。 • 不发生便秘。 • 精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。
其过敏。 • 妊娠 • 活动性消化性溃疡 • 慢性严重高血压病史
再通指标
一、直接指标 冠状动脉造影
二、间接指标 1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50% 2、胸痛2小时内基本消失 3、2小时内出现再灌注性心律失常 4、血清酶峰值提前（<14小时）峰提前(14h内)，CK在 16h内(CK-MB 8H,CK 11H)
0.0-90.0
肌酸激酶（CK）142.0 ↑25.0-192.0 肌酸激酶同工酶（CKMB)32.8 ↑
0.0-24.0
肌钙蛋白（cTnI)0,31 ↑ 0.00-0.10
1.11日 HSCRP：35.5 MYO:278.6 CK:795.0 CKMB:106.7 cTnI:12.8 1.14日 cTnI:0.44
冠状动脉粥样硬化95造成管腔狭窄和心肌供血不足侧支循环尚未建立冠状动脉完全闭塞心排血量骤降心肌需氧需血量猛增以上原因加重心肌缺血心肌梗塞一冠状动脉完全闭塞1病变血管粥样斑块或内膜下出血2血小板聚集管腔内血栓形成3动脉持久性痉挛二心排血量骤降休克脱水出血严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降三心肌需氧需血量猛增重度体力劳动情绪激动或血压剧升时左心室负荷剧增儿茶酚胺分泌增多心肌需氧需血量增加
Killip分级：用于在AMI(急性心梗）所致的心力衰竭的临 床分级
Ⅰ级：无心力衰竭征象，无肺部啰音和第三心音。
Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺部有啰音，但啰音的范围 小于1/2肺野。
Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺部啰音的范 围大于1/2肺野。
Ⅳ级：出现心源性休克
血液检查示：
1.10日
超敏C反应蛋白（HSCRP) 16.0 ↑ （0.0-6.0） 肌红蛋白（MYO)325↑
四 诱发因素
• 过度劳累、情绪激动或精神紧张最为多见 • 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致
心肌梗塞。 • 饱餐及上呼吸道或其他感染，少数为手术大出血或
其他原因的低血压，休克与蛛网膜下腔出血等。
五 临床表现
梗塞前兆
症状 体征
梗塞前兆
• 多数病人于发病前数日可有前驱症状 • 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时
二 对症处理:
（一）解除疼痛
杜冷丁或吗啡，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品
（二）控制休克
1．补充血容量 血容量不足，用5－10％葡萄糖静脉滴注。 2．应用升压药 多巴胺、间羟胺加入5％葡萄糖液100－
250ml中静滴。 3．纠正酸中毒 可静滴5％碳酸氢钠100－200ml。 4．肾上腺皮质激素 减轻炎症反应，保护缺氧心肌，有
饱餐和寒冷诱发）
二、疼痛部位
典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，常放射至左
肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌及咽部，
至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。
三、性质
多为压迫、紧缩，有濒死感。
四、持续时间极其缓解
•程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天
B休克
• 20％病人，数小时至1周内发生。 主要原因有： 1、心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性
• 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜
副作用：出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注 意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情 况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。
注意事项：
• 近年来，AMI患者用介入治疗达到即刻再灌注的最新进 展是原发性支架植入术，原发性支架植入术与直接PTCA随 机对照研究结果表明，常规植入支架在降低心脏事件发生 率和减少靶血管重建术方面优于直接PTCA和仅在夹层、急 性闭塞或频临闭塞时紧急植入支架，因此，支架植入术可 广泛应用于AMI患者的机械性再灌注治疗。
MI溶栓治疗的禁忌证与注意点
相对禁忌证
• 入院时严重并且不能控制的高血压（>180/110mmHg） • 既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。 • 目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR2～3）；已知的出
血倾向。 • 近期创伤（2～4周），包括头外伤，或创伤性CPR或较
长时间（>10min）的CPR或外科大手术（<3周）。 • 不能压迫的血管穿刺（<2周）。 • 近期（2～4周）脏器出血。 • 曾使用（尤其在5天～2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对
休克）； 2、剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张； 3、因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。
C心律 失常
• 75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以 室性心律失常最多。 频发室早（>5次/分）、成对室早或短阵室速均有发 生室颤、猝死可能。 下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。
治疗：
内科一级护理
• 低盐低脂饮食 • 吸氧 绝对卧床 • 综合心电监护 • 药物治疗
抗血小板聚集： 阿司匹林肠溶片100mgQD 硫酸氢氯吡格雷75mg QD
减慢心率，降低心肌耗氧： 酒石酸美托洛尔12.5mg TID
扩血管： 单硝酸异山梨酯20mg BID
抑酸，保护胃黏膜： 泮托拉唑钠肠溶片20mg DQ
（1.5g）。 作用： • 可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢
复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失 常。
病例 分析
患者 蒲拥军 男性 45岁 2013年1月10日 10:40入院 主诉：胸闷6小时 现病史： 患者缘于6小时前无明显诱因出现胸闷，伴左上臂不适，无胸痛及肩
抗凝： 注射用低分子量肝素钙5000IU BID
1.10日 13:00 遵医嘱给予盐酸替罗非 班泵点，请问替罗非班的作用，该 药该注意什么？
• 盐酸替罗非班注射液与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛 或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，同时也适用 于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块 切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发 症。
肉的血供。
心肌梗死心电图定位
前间壁 前壁
高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 右室
V1---V3 V3---V5
I 、avL V1---V5、I、avL II、III、avF V7---V9 V3r---V5r
（二）实验室检查
血象
•1-2天后白细胞可增至10－20×109／L中性粒细胞增 多， •嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，可持 续1－3周。
• 血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血 压可降至正常。
• 心力衰竭、休克体征。
辅助检查：
（一 ）特征性改变
宽而深的Q波——病理性Q波——坏死 ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤 T波倒置———————————缺血
心室肌的血供
• 左前降支（LAD）：提供左室前壁肌肉的血供； • 左回旋支（LCX）：提供左室侧壁、下壁肌肉的血供； • 右冠状动脉（RCA）：提供右室壁、左室正后壁和下壁肌
利于抗克。
（三）消除心律失常 心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。
（四）治疗心力衰竭 严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效 而安全。
三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.
溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为 纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。
四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶 栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成 形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）
诊断
• 典型的临床表现 ＋
•
特征性心电图改变 ＋
•
血肌钙蛋白，血清酶测定
• 原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌 血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞 范围，及处理并发症防止猝死。
一般护理：
（一）监护
（二）休息
（三）吸氧 间断，持续。
（四）加强生活护理 饮食不宜过饱，少量多餐。易 消化、 低钠、低脂不胀气食物。保持大便通畅，避免用力，便秘者 可给缓泻剂。
造影结果示：冠状动脉右优 势型。左主干未见明显异常。 左前降支中远段可见最重约50%弥漫型狭窄；第二对角支 开口可见约90%局限性狭窄。回旋支自近段完全闭塞，于 回旋支植入支架一枚。
诊断： 1、冠心病
急性下壁、后壁心肌梗死 Killip Ⅰ 级
经皮冠状动脉介入治疗术后 2高血压3级 很高危 3高脂血症 4急性咽炎
二 分类：
ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色 血栓性闭塞，应采用急诊溶栓治疗。
非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白 色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞，溶栓治疗 无益，应采用抗血小板、抗凝治疗。
三 发病机理
冠状动脉粥样硬化(95%)造成 管腔狭窄和心肌供血不足
侧支循环 尚未建立
冠状动脉 完全 闭塞
背部放射痛，无恶心，呕吐，无头晕，头痛，黑曚及晕厥，症状持续不缓解， 遂就诊于我院门诊，心电图示：“急性下壁心肌梗死”，为进一步诊治收入我 科
既往史；高血压病史1年，血压最高达169/119mmHg,未予治疗。
高脂血症病史1年，曾口服中药治疗 否认糖尿病病史。 上呼吸道感染,咽痛1周，目前仍有咳嗽，咽痛不适。否认消化性溃疡 及青光眼病史。 无肝炎，结核等传染病史。 个人史：否认吸烟，饮酒史20余年，约半斤/天 ，
1.10日
白细胞计数 (WBC) 9.4 *10／9 L 4.0-10.0
中性粒细胞绝对值（NE#）
7.10 *10／L
9
2.00-7.50
嗜酸性粒细胞绝对值（EO#)0.00 ↓* 10／9 L 0.02-0.50
1.11日
WBC 11.7 ↑ NE# 9.40 ↑ EO# 0.10
1.12日
WBC 10.4 ↑ NE# 7.80 ↑ EO# 0.20
查体：T36.2℃ Bp 169/119mmHg
P 82次/分
R 19次/分
神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率82次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
心电图示：窦性心律，心律82次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF，v4-9 导联ST段抬高约0.1-0.2mV
患者为急性心肌梗死，发病12小时内，可行急诊PCI术。 患者入院血压偏高，给予尼群地平，卡托普利降压治疗。
心排血量 骤降
以上原因加重心肌缺血
心肌需氧 需血量猛增
心肌梗塞
一、冠状动脉完全闭塞
1、病变血管粥样斑块或内膜下出血 2、血小板聚集管腔内血栓形成 3、动脉持久性痉挛 二、心排血量骤降
休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降
三、心肌需氧需血量猛增
重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增， 儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。
急性心肌梗塞的护理查房
心内二科 李新华
急性心梗（AMI）
●概述 ●分类 ●发病机理 ●诱发因素 ●临床表现
●辅助检查 ●诊断 ●治疗 ●病例分析 ●护理措施
ห้องสมุดไป่ตู้
一 概述
急性心肌梗死(acute myocardial infarction) 系指冠状动脉突然完全性 闭塞，心肌发生缺血、损 伤和坏死，出现以剧烈胸 痛、心电图和心肌酶学的 动态变化为临床特征的一 种急性缺血性心脏病。
间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休 息中或睡眠中发作。 • 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭， 或严重律失常。 • 心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T 波高大或明显倒置。
症状
A胸骨后 疼痛
B休克
C心律 失常 D心力 衰竭 E全身
症状
A胸骨后 疼痛
最突出的症状
一、诱因
无明显诱因，且常发作于安静时。（体力劳动、情绪激动、
其他治疗
1、抗凝治疗 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床 上常用的抗血小板药物。
2、ß受体阻滞剂 通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心 肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡， 缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效
3、钙拮抗剂 4、极化液 10%GS500ml+RI8～12U +10%Kcl 15ml
• 前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表现。
D心力 衰竭
•梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生 急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。
E全身 症状
• 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此 主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出 现。
体征
• 心脏 心率多增快，第一心音减弱，若心尖区出现收 缩期杂音，多为乳头肌功能不全所致。反应性纤维心 包炎者，有心包摩擦音。
注意事项
1.过量用药最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出 血和心导管部位的轻度出血
2.由于抑制血小板聚集可增加出血的危险，所以盐酸替罗非 班禁用于有活动性内出血，颅内出血史，颅内肿瘤，动静 脉畸形及动脉瘤的患者；也禁用于那些以前是用替罗非班 出现血小板减少的患者。
护理目标
• 病人主诉疼痛程度减轻或消失。 • 心律失常能被及时发现和处理。 • 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 • 出血现象能及时发现或预防。 • 主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。 • 不发生便秘。 • 精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。
其过敏。 • 妊娠 • 活动性消化性溃疡 • 慢性严重高血压病史
再通指标
一、直接指标 冠状动脉造影
二、间接指标 1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50% 2、胸痛2小时内基本消失 3、2小时内出现再灌注性心律失常 4、血清酶峰值提前（<14小时）峰提前(14h内)，CK在 16h内(CK-MB 8H,CK 11H)
0.0-90.0
肌酸激酶（CK）142.0 ↑25.0-192.0 肌酸激酶同工酶（CKMB)32.8 ↑
0.0-24.0
肌钙蛋白（cTnI)0,31 ↑ 0.00-0.10
1.11日 HSCRP：35.5 MYO:278.6 CK:795.0 CKMB:106.7 cTnI:12.8 1.14日 cTnI:0.44
冠状动脉粥样硬化95造成管腔狭窄和心肌供血不足侧支循环尚未建立冠状动脉完全闭塞心排血量骤降心肌需氧需血量猛增以上原因加重心肌缺血心肌梗塞一冠状动脉完全闭塞1病变血管粥样斑块或内膜下出血2血小板聚集管腔内血栓形成3动脉持久性痉挛二心排血量骤降休克脱水出血严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降三心肌需氧需血量猛增重度体力劳动情绪激动或血压剧升时左心室负荷剧增儿茶酚胺分泌增多心肌需氧需血量增加
Killip分级：用于在AMI(急性心梗）所致的心力衰竭的临 床分级
Ⅰ级：无心力衰竭征象，无肺部啰音和第三心音。
Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺部有啰音，但啰音的范围 小于1/2肺野。
Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺部啰音的范 围大于1/2肺野。
Ⅳ级：出现心源性休克
血液检查示：
1.10日
超敏C反应蛋白（HSCRP) 16.0 ↑ （0.0-6.0） 肌红蛋白（MYO)325↑
四 诱发因素
• 过度劳累、情绪激动或精神紧张最为多见 • 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致
心肌梗塞。 • 饱餐及上呼吸道或其他感染，少数为手术大出血或
其他原因的低血压，休克与蛛网膜下腔出血等。
五 临床表现
梗塞前兆
症状 体征
梗塞前兆
• 多数病人于发病前数日可有前驱症状 • 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时
二 对症处理:
（一）解除疼痛
杜冷丁或吗啡，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品
（二）控制休克
1．补充血容量 血容量不足，用5－10％葡萄糖静脉滴注。 2．应用升压药 多巴胺、间羟胺加入5％葡萄糖液100－
250ml中静滴。 3．纠正酸中毒 可静滴5％碳酸氢钠100－200ml。 4．肾上腺皮质激素 减轻炎症反应，保护缺氧心肌，有
饱餐和寒冷诱发）
二、疼痛部位
典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，常放射至左
肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌及咽部，
至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。
三、性质
多为压迫、紧缩，有濒死感。
四、持续时间极其缓解
•程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天
B休克
• 20％病人，数小时至1周内发生。 主要原因有： 1、心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性
• 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜
副作用：出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注 意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情 况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。
注意事项：
• 近年来，AMI患者用介入治疗达到即刻再灌注的最新进 展是原发性支架植入术，原发性支架植入术与直接PTCA随 机对照研究结果表明，常规植入支架在降低心脏事件发生 率和减少靶血管重建术方面优于直接PTCA和仅在夹层、急 性闭塞或频临闭塞时紧急植入支架，因此，支架植入术可 广泛应用于AMI患者的机械性再灌注治疗。
MI溶栓治疗的禁忌证与注意点
相对禁忌证
• 入院时严重并且不能控制的高血压（>180/110mmHg） • 既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。 • 目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR2～3）；已知的出
血倾向。 • 近期创伤（2～4周），包括头外伤，或创伤性CPR或较
长时间（>10min）的CPR或外科大手术（<3周）。 • 不能压迫的血管穿刺（<2周）。 • 近期（2～4周）脏器出血。 • 曾使用（尤其在5天～2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对
休克）； 2、剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张； 3、因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。
C心律 失常
• 75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以 室性心律失常最多。 频发室早（>5次/分）、成对室早或短阵室速均有发 生室颤、猝死可能。 下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。
治疗：
内科一级护理
• 低盐低脂饮食 • 吸氧 绝对卧床 • 综合心电监护 • 药物治疗
抗血小板聚集： 阿司匹林肠溶片100mgQD 硫酸氢氯吡格雷75mg QD
减慢心率，降低心肌耗氧： 酒石酸美托洛尔12.5mg TID
扩血管： 单硝酸异山梨酯20mg BID
抑酸，保护胃黏膜： 泮托拉唑钠肠溶片20mg DQ
（1.5g）。 作用： • 可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢
复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失 常。
病例 分析
患者 蒲拥军 男性 45岁 2013年1月10日 10:40入院 主诉：胸闷6小时 现病史： 患者缘于6小时前无明显诱因出现胸闷，伴左上臂不适，无胸痛及肩