强直性脊柱炎全髋关节置换术股骨假体的选择讲课文档

材料和方法
临床资料
AS组
对照组
AS患者共19例（25髋）， 均为男性，年龄28-42岁， 平均年龄34.2岁。本组患 者均符合AS纽约诊断标准
非AS患者共26例（35髋）， 男性15例，女性11例，年 龄55-73岁，平均63.8岁。 其中骨性关节炎10例（14 髋）；股骨颈骨折8例（8 髋）；股骨头坏死8例 （13髋）
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髓腔张开指数（canal flare index CFI），具体测量方法 为距小转子上方20mm处髓腔宽度与 股骨峡部处髓腔宽 度之比 ，表示为CFI=A/B
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皮质形态指数（morphological index of cortex MCI） 计算 方 法为测 量股骨小转子中点处骨皮质外径(CD), 然后除以小转子中点下方7cm处 骨皮质内径（AB），表示MCI=CD/AB
AS患者股骨上段髓腔也发生了显著改变，骨皮质变薄，髓腔 形态接近于直立
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➢ 人们在探索过程中发现为了达到假体与髓腔 骨质的良好匹配, 利用计算机辅助设计制造 (CAD/CAM)的个体化假体是一个理想的有 效途径
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临床同时发现, 部分患者尽管有严重的髋 关节功能障碍，但其股骨近段并未出现显 著的骨质疏松，髓腔形态也并非呈现烟囱 型。主要由于以下两方面因素造成：
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髓腔占有率 将股骨上段分为三部分，测量3条虚线(x、y、z) 处髓腔内径，分别为c、d、e，并测量3条虚线处假体横径， 分别为a、b、c。髓腔占有率=(a+b+c)/(c+d+e)
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结果
表1测量参数的统计学分析结果(x±s)
Tab.1 Results of the statistical analysis(x±s)
对于AS患者选择
生物型假体的原因
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骨代谢异常
废用性骨质疏松
骨组织与假体 结合困难
对于AS患者选择
水泥型假体的原因
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文献报道两者均有满意效果，但缺乏同 一作者对两种假体的对比报道，本研究 对AS患者的股骨近段的形态结构进行分 析,以期指导股骨假体的选择
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AS组singh指数与对照组相比存在统计学 差异（p＜0.05），两组的皮质骨指数相 比没有统计学差异（p＞0.05）。这表明 AS患者股骨上段的骨量丢失比较严重
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AS组 对照组
髓腔张开指数
2.02~3.20 平均2.63 2.82~3.33 平均3.03
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AS患者采用生物型假体仍然达到良好的髓腔占有率
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结论
由于强直性脊柱炎患者股骨上段的存在比 较严重的骨质疏松，松质骨大量丢失，使 股骨上段由于骨皮质变薄，髓腔形态更加 接近于直立。为了使假体与髓腔达到良好 匹配，在没有定制型假体的情况下，可以 选用水泥型假体
烟囱型髓腔
正常型髓腔
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对于骨水泥型假体柄来讲，其与股骨髓腔 结构匹配与否同样重要。与髓腔匹配的假体 可以使骨水泥在假体周围均匀分布，保持柄 的正确位置有利于应力的合理传导，防止骨 水泥碎裂，增加股骨假体的使用寿命，使假 体的翻修率显著降低，翻修时间得以延迟
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两组相比 P＜0.05
表明AS组由于股骨上段骨质丢失、骨质疏松，骨 皮质变薄，使髓腔形态接近直立
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强直性脊柱炎患者的髋关节正位片。可以发现，股骨上段骨质丢失 明显，出现比较严重的骨质疏松。骨皮质变薄，髓腔形态接近于直 立
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非强直性脊柱炎患者的髋关节正位片。股骨近段无明显 骨质疏松。髓腔形态正常。骨皮质厚度正常
1.69±0.69(n=35) control group
(n=35)
4.63±0.62
3.03±0.27
2.76±0.28
2.12±0.24
91.62±2.21
与对照组比较 *P值＜0.05, # P值＞0.05
Compared with control group, *P＜0.05, # P＞0.05
强直性脊柱炎全髋关节置换术股骨假体的选择
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（优选）强直性脊柱炎全 髋关节置换术股骨假体的
选择
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对于AS患者全髋关节置换术应选择何种类 型的股骨假体目前尚无定论
水泥型假体
生物型假体
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一生中有可能需要
进行多次的
髋关节翻修术
预期生存时间 比较长
接受初次全髋关节 置换的时间比较早
根据AS患者髓腔形态个体化设计的水 泥型假体是此类患者的最佳选择
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➢ 通过皮质形态指数和髓腔张开指数对股骨上 段髓腔形态的观察，同样发现股骨上段髓腔 与对照组相比存在显著改变，骨皮质变薄， 髓腔形态接近于直立。因此，现有的假体类 型可能难以满足强直性脊柱炎患者的需要
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➢ 本组病例均采用非骨水泥全髋关节置换，AS 组髓腔占有率分布在67.11%—90.56%之间， 平均为75.47%，其假体与皮质骨接合不佳。 对照组的髓腔占有率平均值为91.62%, 其假 体与皮质骨接合较好
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提示：从髓腔占有率的角度进行分析， 生物型假体不适合髓腔呈现烟囱型的AS 患者
测量指标 parameters
Singh指数(度) Singh index 髓腔张开指数 CFI 皮质形态指数 MCI 皮质骨指数 CI 髓腔占有率 Stem-canal fit
实验组(n=25) experimental group
(n=25)
3.81±0.54*
2.63±0.41*
2.02±0.38*
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方法
所有患者均按照常规技术拍摄髋关节正位 以及侧位片。所拍摄X光片均应包括至股骨 峡部以上。分别测量以下指标：
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Singh指数（Singh Index） 按照Singh指 数分度标准将其由低到高分成连续性的 Ⅶ度。SinghⅣ度以下为骨质疏松症 皮质骨指数（cortex index CI）测量方 法为小转子下10cm处髓腔外径与内径之 比值
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➢ Noble等人观察后得出如下结论：股骨柄的 近段和远端必须同时达到稳定，才能有效减 少THA的并发症发生。但是在临床上常常无 法同时兼顾，就整个股骨柄而言，要达到上 下完全吻合是非常困难的
➢ Walker在1996年对这个概念进行了完善， 他认为：股骨柄近段必须紧密配合，中1/3 处松配合即可，而远端只需要达到滑动配合
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AS患者假体髓腔占有率的测定及分析
➢ 人工髋关节置换术欲达到良好的效果， 其与皮质的接合度是一个重要因素。髓 腔占有率可以全面衡量假体柄在髓腔中 与骨皮质的接合情况
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➢ 髓腔占有率越大，假体与骨皮质接合越紧 密，发生假体下沉等并发症可能性越小。 如果髓腔占有率过小，假体上段的锥形结 构和假体远端便不能与髓腔骨质相接触, 也就不能充分起到支撑假体和抗旋转力的 作用。假体的髓腔占有率太小便不能充分 达到机械的嵌合作用
➢ 本研究的AS组中，髓腔呈现烟囱型共21髋占 84%，普通型占4髋，占16%。而在对照组中， 烟囱型的髓腔仅有3例，剩余均为普通型，约 占91%
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➢ 有学者认为，对于髓腔形态呈现烟囱型病 例，最好采用水泥型的股骨假体
提示：对于大多数AS患者（髓腔呈现 烟囱型改变），应当采用水泥型股骨 假体
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两组间的假体髓腔占有率存在统计学差异 （p＜0.05），AS组假体的髓腔占有率明显 低于对照组，假体与股骨髓腔匹配不佳
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强直性脊柱炎患者行非骨水泥型全髋关节置换术，术后 显示假体髓腔占有率较低, 与骨皮质接合不佳
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股骨颈骨折患者行非骨水泥型全髋关节置换术 ，假体与股骨皮质 接合较好
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➢ 并非所有的AS患者都会出现骨质疏松，文 献报道约有30%的患者不会发生显著的骨 质疏松
➢ 不同患者的疾病始发年龄不同，病变进展 速度不同，从发病至接受手术的时间也不 相同，因此其骨质疏松的严重程度和髓腔 形态改变程度也不相同
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因此，对于髓腔形态接近正常的AS 患者，采用生物型假体仍然可以取 得良好疗效
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讨论
AS患者股骨近段的骨质量测定分析发现 88%的患者存在骨质疏松
提示:
AS患者股骨近段松质骨丢失严重
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AS患者髓腔张开指数的测定
➢ Noble等人根据测量结果认为髓腔张开指数在 3.0-4.7之间为普通型，小于3.0为为烟囱型， 大于4.7为倒置香槟型