小剂量瑞芬太尼在肺灌洗拔管过程中的临床应用

文章编号：1005-619X (2018)10-1063-03
DOI 编码：10.13517/j .cnki .ccm .2018.10.022作者单位：066000中国煤矿工人北戴河疗养院(李静，马国宣，陈刚，袁扬，张洪文)；063000唐山市工人医院(肖新宇)；47100河南洛阳解放军五三四医院(邓继兵)
小剂量瑞芬太尼在肺灌洗拔管过程中的临床应用
李静肖新宇邓继兵马国宣陈刚袁扬张洪文
【摘要】目的观察手术结束苏醒期持续泵注小剂量瑞芬太尼对大容量肺灌洗手术全身麻醉拔管时应激反应的影响。

方法选择在某院2017年5月至6月需行择期大容量肺灌洗术患者共30例，按随机数表法分为两组，A 组：全麻苏醒期间维持瑞芬太尼小剂量输注；B 组：苏醒拔管期间停用所有麻醉药物，记录AB 两组患者在手术开始前、拔管时和拔管后5min 的循环血流动力学变化，记录患者拔管时间、苏醒时间，并观察记录苏醒拔管质量评分。

结果①A 组麻醉苏醒期发生不耐管及躁动程度明显较B 组低，A 组躁动评分在拔管以后5min 、15min 均显著低于B 组，Ramsay 评分A 组拔管之后5、15min 明显高于B 组。

②两组比较，A 组拔管时及拔管后5min 的MAP 显著降低，HR 显著减慢；与手术开始前比较，B 组拔管时及拔管之后5min 的MAP 显著升高，HR
明显增快，而A 组拔管以后5min 的MAP 、HR 无显著改变。

结论大容量肺灌洗手术结束后苏醒拔管期间继续
给予小剂量瑞芬太尼持续泵注可以减少尘肺病患者不耐管引起的躁动，
改善苏醒拔管质量。

【关键词】瑞芬太尼；肺灌洗；
双腔管肺灌洗术[1]中常规使用双腔管，
在拔管过程中强烈的应激反应一直困扰麻醉医生。

本研究将瑞芬太尼持续泵注延续到拔管后，观察血流动力学变化和应激性反应，以探讨此方法在大容量肺灌洗手术拔管的可行性。

1资料与方法
1.1一般资料选择我院2017年需择期行大容量肺灌洗术患者30例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄30～60岁，体质量50～80kg 。

手术时间为3～6h ，排除严
重肺部心脏疾患、严重肝肾功能衰竭、
严重的血液系统功能障碍及其他严重疾病患者。

1.2方法患者按随机数表法分为A 组和B 组，每组15例。

麻醉方法：所有患者麻醉前30min 肌注安定10mg ，阿托品0.5mg 。

麻醉快速诱导用咪达唑仑0.03mg/kg ，丙泊酚1.2mg/kg ，芬太尼3μg/kg ，罗
库溴铵0.1mg/kg ，2min 后行双腔气管插管，
对位后接呼吸机机械通气。

开始肺灌洗，
术中持续静脉泵入瑞芬太尼0.05～2μg/(kg ·min)、丙泊酚100～200μg/(kg ·min)、维库溴铵按需要分次给入维持麻醉。

手术结束时，给予阿托品0.01mg/kg 、
新斯的明0.02mg/kg 对抗剩余肌松药的作用，
手术结束后停止使用丙泊酚、维库溴铵，A 组不停药仅
减量至0.01μg/(kg ·min)继续泵入盐酸瑞芬太尼直至患者苏醒拔管，B 组停止泵入盐酸瑞芬太尼。

术毕患者可按照指令睁眼，
握手肌力达到三级，潮气量＞5mL/kg ，吞咽反射活跃，
即拔除双腔气管导管。

停止使用盐酸瑞芬太尼，
吸氧监测生命体征，15min 后体征平稳送观察室。

1.3观察指标记录患者手术开始前、拔管时、
拔管后5min 的循环血流动力学变化，
评估在拔管时两组患者循环血流动力学的稳定情况；记录两
组患者有自主呼吸触发时间、
呼之睁眼时间、拔管时间，并对拔管后5、15、30min 应激反应程度、
镇静状态、躁动发生率进行评估。

躁动评分标准，0
级：安静合作无躁动，无呻吟；1级：轻度烦躁，
间断呻吟；2级：持续呻吟，中度躁动，
需护士按压上肢；3级：重度躁动起身及喊叫，
剧烈呛咳，试图拔掉各种引流管，需外力按压四肢。

Ramsay 镇静评
分，1分：不安静、烦躁；2分：安静、合作；3分：
嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，可唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6分：深睡状态，
呼唤不醒。

1.4统计方法统计分析采用SPSS 18.0统计软
件分析，计量资料以(x ±)表示，
组间比较采用检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

2结果
2.1两组患者一般资料比较两组患者在性别、年龄、、体质量、手术时间期别、等一般资料，差异
均无统计学意义(＞0.05，
表1)。

表1
两组患者一般资料的比较[(x ±)，(%)]
组别性别(男/女)
年龄/岁体质量/kg 手术时间/h 壹期贰期叁期A 组15/050.43±8.1875.65±7.25 4.61±1.565(33.3)6(40.0)4(26.6)B 组
15/0
50.12±8.10
75.20±7.98
5.22±1.36
6(40.0)
5(33.3)
4(26.6)
2.2两组患者拔管后躁动评分、Ramsay镇静评分及各项指标比较A组与B组比较麻醉苏醒拔管期发生不耐管躁动减少，躁动程度明显下降，躁动评分在拔双腔管后5、15min显著降低；Ramsay镇静评分在拔除双腔管后5、15min有显著升高，差异均有统计学意义(＜0.05)。

两组患者有自主呼吸触发时间、呼之睁眼时间、拔管时间差异无统计学意义(＞0.05，表2)。

2.3两组患者不同时间点血流动力学指标比较A组与B组比较，拔管时及拔管后5min的HR显著减慢，MAP显著降低，差异有统计学意义(＜0.05)；与手术开始前相比，A组在拔管后5min的MAP、HR没有明显改变，差异无统计学意义(＞0.05)，B 组拔管时、拔管后5min的HR显著增快，MAP显著升高，差异有统计学意义(＜0.05，表3)。

表2两组患者拔管后躁动评分、Ramsay镇静评分及各项指标比较(x±)
组别
躁动评分/分Ramsay镇静评分/分
拔管后5min拔管后15min拔管后30min拔管后5min拔管后15min拔管后30min
A组0.9±0.3#0.8±0.1#0.4±0.1 3.6±0.2# 2.9±0.1# 2.4±0.1 4.9±2.0 B组 1.8±0.2 1.2±0.10.5±0.1 1.6±0.4 1.8±0.5 2.0±0.4 4.8±2.15.8±2.2
5.9±2.0
9.9±2.3
9.8±2.4
呼吸恢复时间/min 唤醒时间/
min
拔管时间/
min
注：与B组比较，#＜0.05。

表3两组患者不同时间点血流动力学指标比较(x±)
组别
麻醉前拔管时拔管后5min
MAP/mmHg HR/(次·min-1)MAP/mmHg HR/(次·min-1)MAP/mmHg HR/(次·min-1)
A组82.9±15.972.6±10.589.9±15.9#80.9±11.6#84.5±11.9#74.2±13.2# B组80.5±17.873.9±11.8109.5±11.2*115.4±12.5*99.8±15.6*98.1±10.9*注：与B组比较，#＜0.05；与麻醉前比较，*＜0.05；1mmHg＝0.133kPa。

3讨论
拔管期间躁动在大容量肺灌洗全麻患者中比较常见，大容量肺灌洗手术采用全凭静脉麻醉，插双腔气管导管后行肺灌洗手术，在手术结束苏醒准备气管拔管期间，麻醉减浅后，患者可感知到各种不良刺激造成的不适感是肺灌洗手术苏醒期躁动及循环血流动力学产生较大波动的最常见的原因。

肺灌洗患者的肺脏都有不同程度的病变，肺功能普遍降低，气道高反应性增加，小气道阻力增加。

随着麻醉药物作用的消退，痛觉、意识和生理反射的恢复又加之双腔支气管导管对患者的气道刺激性大，在拔管期间双腔管对会厌、声门及气管黏膜的刺激极易发生气道痉挛，造成患者吸气困难，进而引起一系列血压升高，心率加快等不良反应[2]。

尿管的刺激和患者的紧张情绪均可导致患者心率增快、血压升高，严重时可诱发心律失常，影响手术效果。

因此拔管期间应积极处置疼痛，特别是对于手术时间较长的肺灌洗患者。

观察小剂量盐酸瑞芬太尼用于大容量肺灌洗手术拔管期躁动的可行性和安全性，目的在于尽可能的减轻或消除拔除双腔管期的不良反应，使患者平稳度过手术苏醒期[3-5]。

瑞芬太尼起效快速，且镇痛效果强，代谢快，剂量容易控制，用量及输注时间也无关[6]。

近几年广泛应用于大容量肺灌洗手术，手术结束准备拔管期间持续泵入小剂量瑞芬太尼可以有效减轻各种不良刺激，继而缓解患者的恐惧心理和紧张情绪，明显减少了因刺激造成的通气不足，心率增快等严重不良反应，可改善患者对双腔支气管导管和导尿管刺激的耐受性，提高患者舒适性。

盐酸瑞芬太尼镇痛作用强，但是不能使意识消失，对意识影响小并且代谢快[7-8]，瑞芬太尼半衰期短，因此停药后小剂量持续泵注不延长患者苏醒时间[9-11]，因此两组患者意识恢复时间、拔管时间无明显差异。

综上所述，小剂量瑞芬太尼持续用于大容量肺灌洗手术拔管期不会延长拔管时间，对防止躁动减少应激反应具有较好的临床疗效，可显著降低患者各种应激反应、躁动程度、提高大容量肺灌洗患者苏醒质量，小剂量瑞芬太尼持续泵注在大容量肺灌洗手术苏醒拔管期应用安全有效。

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(收稿日期：2018-04-04)
肋间神经阻滞复合全身麻醉对胸腔镜手术患者
生命体征和T细胞亚群的影响
张宪宦周姝田晓涛
【摘要】目的观察肋间神经阻滞复合全身麻醉对胸腔镜手术患者生命体征和T细胞亚群的影响。

方法本研究选择2016年1月至2018年1月在某院接受开胸治疗的86例患者作为研究对象，将患者随机数字表法分为观察组与对照组各43例，术前所有患者常规禁食、禁水。

对照组患者取左侧卧位，给予硬膜外麻醉复合全身麻醉，观察组患者取平卧位，上肢外展，给予超声引导下肋间神经阻滞复合全身麻醉。

比较两组患者术前、术后的生命体征变化和术后不同时间血清中T细胞亚群含量。

结果术前两组患者的收缩压、心率、血氧饱和度(SpO2)比较，＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

术毕时对照组患者的收缩压明显升高、心率加快，较观察组患者数据差异有统计学意义，＜0.05，但两组患者的SpO2无明显差异，术后12h、24h组间各项指标均无明显差异。

术前两组患者的血清中T细胞亚群含量，＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

术后两组患者的CD4+、CD4+/CD8+均出现下降，但对照组患者两项指标波动较大，较观察组患者数据差异有统计学意义，＜0.05，但两组患的CD8+无明显差异。

结论肋间神经阻滞复合全身麻醉不仅能取得良好的镇静效果，且患者的生命体征和血清T细胞亚群含量更加平稳。

【关键词】肋间神经阻滞复合全身麻醉；胸腔镜手术；生命体征；T细胞亚群
开胸手术可造成胸部筋膜和肌肉等组织的损伤，且手术时间长，术后患者表现出明显的疼痛感和剧烈的应激反应[1]。

随着胸腔镜在临床的应用，极大地简化了开胸手术的操作步骤，胸腔镜手术是使用现代摄像技术和高科技手术器械装备，一般仅有三个手术切口，即可完成胸内复杂的手术，有效减小手术创口，虽然从创口意义上减少了患者的疼痛，但术后患者仍有较普遍的强烈痛感，严重时会对患者呼吸功能产生影响，降低肺部通气效率，出现多种并发症[2]。

研究表明[3]，区域麻醉技术不仅能提供完善的镇痛效果，且有利于保护患者的心肺功能，本研究选择我院就诊的胸腔镜手术病例采用肋间神经阻滞复合麻醉取得满意效果，现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料本研究选择2016年1月至2018年1月在我院接受开胸治疗的86例患者作为研究对象，其中男49例，女37例；年龄34～58岁，平均(4
2.5±
3.8)岁；体质量51～73kg，平均(61.8±5.2)kg；美国麻醉医师协会ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，Ⅰ级45例，Ⅱ级41例；患者入院时心率均≤100次/min，本研究排除心、脑、肺重要脏器疾病者，内分泌系统疾病者，凝血功能异常者及麻醉药物、酒精滥用史者。

将患者按随机数表法分为观察组与对照组各43例，观察组中男25例，女18例，年龄34～58岁，平均(42.8±3.6)岁，体质量51～73kg，平均(61.4±5.0)kg，ASA分级Ⅰ级22例，Ⅱ级21例；对照组中男24例，女19例，年龄34～58岁，平均(42.2±
4.0)岁，体质量51～73kg，平均(62.2±
5.4)kg，ASA分级Ⅰ级23例，Ⅱ级20例，两组患者的一般资料比较，＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法术前所有患者常规禁食、禁水。

对照组患者取左侧卧位，给予硬膜外麻醉复合全身麻醉，观察组患者取平卧位，上肢外展，给予超声引导下肋间神经阻滞复合全身麻醉。

术前30min肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g。

开放上肢静脉，连接心电监护，监测患者的生命体征，两组患者均采用丙泊酚(生产单位：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282)1.5mg/kg、舒芬太尼(生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054256)0.4μg/kg和罗库溴铵(生产单位：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20123188)1.0mg/kg作为诱导麻醉。

患者面罩给氧，在静脉注射维库溴铵后
文章编号：1005-619X(2018)10-1065-03
DOI编码：10.13517/m.2018.10.023
作者单位：113008抚顺矿务局总医院麻醉科(张宪宦，田晓涛)；130012吉林省肿瘤医院麻醉科(周姝)。