各项护理评估表专项培训PPT课件

使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、 药物 降糖药、抗精神病药、抗抑郁药、 1
抗焦虑药、镇静催眠药
YOUR L既OG往O 史 有跌倒、坠床史
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1
得分 1 1 1 1
非计划性拔管评估表
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Braden压疮评估表
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Braden评分
需要协助（人或物）
记分 1 1 1 4 4
1
得分
使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、 药物 降糖药、抗精神病药、抗抑郁药、 1
抗焦虑药、镇静催眠药
YOUR L既OG往O 史 有跌倒、坠床史
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使用说明
所有入院病人予以评分。 评估频次：
➢ 跌倒、坠床评分≥1分，告知患者跌倒、坠床风险和 可能导致的后果，床尾悬挂警示标识，评分2次/周；
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿度：皮肤暴露于潮湿 环境的程度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
活动能力力：身体活动程 度
限制卧床
能坐轮椅
偶尔行走
经常行走
移动能力：改变和控制体 位的能力
完全无法 移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养摄取能力：日常食物 摄取状态
非常差
可能不足
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足够
非常好
大小便失禁，每日更换床单3次。
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
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子上坐4小时，不能行走，活有糖动尿力病：，呼 吸系统疾病，纳差，每日坐进椅食子1/3量：，
2分
步行活动严重受限或
大小便失禁，每日更换不床能单步3次行。活动，不能
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自理能力评估
• 自理能力评分是通过观察及询问患者的十项活 动来评出分值，再根据分值划出等级来界定患 者的依赖程度也就是需照顾程度。由此来对家 属宣教使患者得到最大程度的照顾。
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自理能力件
防 跌 倒 坠 床 评 估
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摩擦 力
垂直 压力
Braden评分
• 13~14分中度危机
中风险组
· 护理措施
每周评估2次
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• 中风险组患者护理措施：
• 采取低风险组预防措施 • 应注意侧卧时使用软枕，使病人
倾斜30度 • 定时观察，协助患者减少或者避
免危险因素的发生 • 床尾悬挂警示标识
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痛觉能力受损>1/2 体表面积。
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼潮痛湿有：反应，2只分能呻吟反 非常潮湿：
应，翻身移位需皮要肤护频士繁帮受助潮，，每日在椅 子上坐4小时，床不单能至行少走，有糖尿病，呼
每班更换一次。 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
视力下降，听力正常，神志清楚， 步态
不稳，需他人帮助。 排尿或排便
行动能力： 无法稳定 行走
需他人协助
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跌倒坠床评分：4分
项目 年龄 意识 感觉
精神
行动
病情 >75岁或<10岁 认知异常 视觉、听力异常 躁动、躁狂 重度抑郁、焦虑
需要协助（人或物）
记分 1 1 1 4 4
1
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发生的 较为常用的方法之一。根据六个因素作评估： 感知能力、活动能力、移动能力、潮湿度、 营养摄取能力、摩擦力和剪切力。
总分为23分，分值越少， 提示发生压疮的危险性越高。
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Braden评估表
项目
1
2
3
4
感知能力：对压力相关不 适的感受能力
恰当的预防措施及措施落实情况？
☻患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ ☻进行预防措施后有无压疮的发生？ ☻发生压疮后有无上报并请会诊？ ☻对潜在的问题提出有关的注意事项？
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疼痛评估方法
数字评分法( NRS) 面部表情测量表（FRS-R） 点口述分级评分法（VRS-5）
Text 1
Tt 4
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5点口述分级评分法
（the 5-point verbal rating scale VRS-5）
➢ 0级：无疼痛。 ➢ 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 ➢ 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。 ➢ 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。 ➢ 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。 ➢T5e级xt 1 ：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他T症t 4 状或
➢ 跌倒、坠床评分≥4分，告知患者跌倒、坠床风险和 可能导致的后果，床尾悬挂警示标识，评分1次/天并 记录。
➢ 病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿 剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，随时评分。
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案例分析
有跌倒病史
有体位 患者女性，68岁，慢性肾脏病5期， 性低血规律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血 压可能压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药，
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数字评分法
(numeric rating scale, NRS)
用0-10代替文字来表示疼痛的程度，0分表示无痛，10分表示 剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。 疼痛程度分级标准： ➢0- 1：无痛； ➢1- 3：轻度疼痛； ➢3- 5：中度疼痛； ➢5- 7：重度疼痛； ➢7- 9：剧烈疼痛 ➢9-10：无法忍受 ➢此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。
耐受自身的体重和/
或必须借助椅子或轮
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椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
子吸上系坐统4疾小病时，，移 完食不纳全动能差行受力，走限：每，：日有进糖1分食尿1病/3量，，呼
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
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Thank you!
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大小便失禁，每日更换床单3次。
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案例
患者男性，85岁，有脑中风摩，擦消力瘦和，剪切力 感知受限，对疼痛有反应，只存需能要在呻协问吟助题反才：能移
应，翻身移位需要护士帮助，动每病日人在；椅移动病 子上坐4小时，不能行走，有糖人表尿时 面病皮 没，肤 有呼与 完床 全单 托
吸系统疾病，纳差，每日进食起1/会3量发，生摩擦力； 大小便失禁，每日更换床单病子3次人 时。坐 经床 常上 出或 现椅 向
临床护理常用评估量表
天津市永久医院 神经内科 王静
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护理评估量表目录
• 1、自理能力评估表
• 12、静脉炎分级标准
• 2、跌倒和坠床风险评估
• 13、口腔溃疡分度标准
• 3、预防非计划拔管评估
• 14、烫伤深度分级
• 4、Braden压疮评估表
• 15、肌力分级标准
• 5、疼痛评估
防跌倒坠床评估时机
1. 入院评估后 2. 病情发生变化随时评 3. 病情稳定每周评：每周评估后护理记录中
记录，评估后高危因素消失后取消相应护 理措施。
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跌倒和坠床风险评估表
项目 年龄 意识 感觉
精神
行动
病情 >75岁或<10岁 认知异常 视觉、听力异常 躁动、躁狂 重度抑郁、焦虑
被动体位。
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疼痛评估时机
1. 入院24H内完成初次评估。 2. 使用镇静药物者随时评估，直到疼痛消失。 3. 评分≦5分，24H评估一次。 4. 评分>5，每班评估。
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疼痛治疗的原则
1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦 3、加强评估 4、个体化镇痛
Braden评分
• 卧床患者
• 截瘫患者
• 大小便失禁患者
• 坐轮椅患者
• • •
大手评术估后发患生者 营养压不疮良的高 危重危病人患群者
• 意识不清患者
危机分度 • 小于9分为极高危； • 10~12分为高危
• 13评~14估分压中度疮高危； • 15~危18险分的低度程高危； • ≥度18分如无何危机；
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位感 大需部觉要分：护受士限帮：助2，分每日在椅
子上坐4小时对，疼不痛能有行反走应，，有但糖尿病，呼 吸系统疾病，只食能纳用差呻，吟每，日烦进躁食1/3量，
不安表示，不能用 大小便失语禁言，表每达日不更舒换适床或单3次。
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Braden评分
• 小于9分为极高度危机
高风险组
每天评估
· 护理措施
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• 高风险组患者护理措施：
• 每2h翻身一次 • 臀下垫软枕 • 建立翻身卡 • 保持皮肤清洁干净 • 正确使用便盆 • 班班观察床头交接 • 做好压疮知识的宣教 • 床尾警示标识
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案例
营养： 患者男性，85岁，有非 从脑未常中吃差风过：，完消整瘦的1，分
感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反 应，翻身移位需要护士餐所帮供所助食吃，物食每；物日摄>在1/取3椅 子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼
吸系统疾病，纳差，每日进食1/3量，
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在此评估项目以外有些仅此一项即可视为存在高 危因素患者，如：眩晕，高血压不稳定期，肢体 功能活动障碍，肌力三级以下，待产疼痛，各大 手术后等，即刻采取预防措施。除了表格中的护 理措施，在住院中随时提醒患者，不可穿过长的 裤子，拖鞋及注意路面湿滑等宣教！
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•注：评分 ≤18分， 建议采取预防措施。
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Braden评分
• 15~18分轻度危机
低风险组
· 护理措施
每周评估1次
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• 低风险组患者护理措施：
• 定时翻身
• 保护病人足跟部
剪切
• 注意处理好潮湿、
力
营养、摩擦力和
剪切力存在的问
题
• 加强健康宣教
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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疼 痛 评 估 表
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Wong-Baker面部表情测量表
（FRS-R）
对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同 面部表情的图画评分法来评估： ➢0：无痛、 ➢1：极轻微疼痛、 ➢2：疼痛稍明显、 ➢3：疼痛显著、 ➢4：重度疼痛、 ➢5：最剧烈疼痛。
• 10、痰液粘稠度分级
• 21、洼田饮水试验
• 11、气道湿化效果判断
• 22、洼田吞咽能力评定法
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• 住院患者护理评估是从患者入院开始， 持续的进行评估，直至患者出院。包括 入院评估、高危因素评估、出院评估
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高危因素评估： 在患者首次风险因素评估的基础上，对具有 风险因素的患者必须建立相关的高风险因素 评估表，如跌倒坠床、压疮、预防非计划拔 管、疼痛评估表进行高风险评估，并给予相 应的护理措施并记录。
下滑动。 1分
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分析结果
Braden评分：9分
措施：1、极高度危险预防护理措施； 2、补充营养 3、控制血糖，避免并发症的发生。
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我们在使用过程中……
☻临床应用Braden评分是否及时？ ☻Braden评分结果是否符合患者的情况？ ☻Braden评分结果是否指导临床护士采取了
• 16、心功能分级标准
• 6、Glasgow昏迷评定量表（成人） • 17、Murray肺损伤评分（1988年）
• 7、Ramsay镇静评分
• 18、创伤评分（trauma score,TS）
• 8、Steward苏醒评分
• 19、简易床边吞水测试
• 9、Riker镇静和躁动评分 SAS • 20、简易床边吞水测试