病程记录、沟通

医生与技师的交流
美国牙科协会（ADA）明确了修复过程中医生和技 师双方应遵守的职责和应达到的质量要求： 医生：必须做到正确的牙体预备、提供清晰的模型、
明确的义齿设计、准确的义齿颜色选择；
技师：应该按照医生的要求制作义齿，在有冲突的情
况下与医生进行交流，及时对义齿做出修改。
定期复查
定期复查制度是医生向患者表示其高度责任心的 直接方式，也是我们改变人们在口腔健康方面的传 统观念的重要措施。定期复查能够及时发现问题， 保证修复体正常使用寿命。
任务三 临床病程记录
病历是对疾病检查、诊断和治疗过程的重要记 录资料，完整详实的病历记录可以方便医疗工作的 顺利开展。 在医疗纠纷及医疗鉴定时，病历资料还是重要的 证据。医务工作者应当认真如实详尽的书写病历， 妥善保管。
思考：病例、病历、病案的区别？ 病例：某种疾病的例子。某个人患过某种疾病﹐就是这 种疾病的病例。如：以前有过康复的病例。 病历：是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进 行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。 病案：在病人出院以前是病历，病人出院以后相关医务 对其整理，送档案室以后称病案。 病人在医院所有的病历最终归档都为病案，并按规定 年限保存。病人可以按程序向医院病案管理部门申请 调阅或复制。
病历资料的管理
病历是具有法律性的文件，又是临床重要的医疗 资源，应妥善保管，充分合理应用。医生应当将病 历资料标识，分类记录，方便查询调阅。
电子病历系统（Electronic Medical Record ， EMR）是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化 方式记录患者就诊的信息。 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历 的服务，满足医疗、法律和管理需求。目前，电子病 历系统已经在广大医院普及使用。
⑤提高医院及医生的声誉，充分利用医疗资源。
定期复查的制度和形式
1.把主动权交给患者 2.医生主动与患者联系
建立有效的定期复查制度
实施定期复查制度主要借助于电话、邮政和网
上联系等多种方式。
复查时能够及早发现口腔病变，及时采取预防
措施，早期及时处理可以说明定期复查的必要性。 只有让患者切实体会到复查的重要性后，才能取得 他们对复查工作的认同感。
热疼痛，曾服用布洛芬片（药量不清） 止疼， 效果不佳， 今来我院就诊。
既往史：无 家族史：无 口腔检查：1︱1牙冠横折，松动不明显，︱1牙冠1/2缺损，探（+）已露髓， 冷热诊（+），冠髓有活力，叩诊（+）。1︱牙冠1/3缺损，探（+）近髓， 冷热诊（+），叩（+）。X光片示：1︱1牙周间隙稍增宽，牙根未见折裂线。 诊断： 1︱1牙折伴牙髓炎
定期复查还能让医生及时收集治疗信息资料，评 估治疗效果，有利于医生临床信息资料的积累和科 研资料的收集，因此应引导患者制定复诊计划。
定期复查的必要性
①让患者了解其口腔健康状况及修复体使用情况，协助 患者正确使用修复体并保证最佳口腔健康状况。 ②掌握修复体使用情况，及时发现和处理出现的问题。 ③评价所采用修复方法的治疗效果，集成循证医学证例 ，积累临床资料。 ④体现医学伦理学要求，强化医生与患者之间的关系。
病历书写格式
完整的病历应包括下列内容： ①一般项目 ：姓名、性别、民族、籍贯、职业、婚否、住址
（有无药物过敏史？）。
②主诉 ③现病史 ④既往史 ⑤家族史 ⑥检查 ⑦诊断 ⑧治疗计划和修复设计 ⑨治疗过程记录
病历一
李xx, 男，21岁，2011年5月24就诊 主诉：上前牙因外伤疼痛三天 现病史：患者三天前因外伤造成上前牙牙体折断，不敢用该牙咀嚼食物，遇冷
55 54 53 52 51 85 84 83 82 81
61 62 63 64 65 71 72 73 74 75
（2）通用编号系统：
北美有的大学采用数字或字母编号。
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 24 23 22 21 20 19 18 17 F G H I J
治疗计划与修复计划： 1、 1︱1根管治疗
2、桩冠修复
对牙部位的记载要用统一符号表示。常用的 临床牙位记录方法有3种。
（1）国际牙医学会（FDI）
恒牙列 乳牙列
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
恒 26 25 A B C D E
T S R Q P
O N M L K
（3）部位记录法：（能看懂、会记录） 国内普遍应用的记录方法是将恒牙用阿拉伯数字表示， 乳牙用罗马字母或用ABCDE字母表示。
思考并写出乳牙及恒牙的记录方式？
病历书写及注意事项
①病历记录要准确、全面、完整。 ②病历资料书写应当字体工整，整洁，无错别字，不得涂 改。 ③诊断和治疗计划的书写要清楚明了，以免由于病历书写 过于简单而引发纠纷。 ④当患者拒绝接受某项治疗项目，应当详细向患者说明利 害关系，如患者仍然坚持，医生可终止治疗关系，并将 上述过程详细录入病历资料。