阿片类镇痛药在小儿麻醉中的应用

张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志2008年2月第24卷第2期
诱导前所有患儿均为清醒状态,故UMSS评分为0～1分。 插管时UMSS评分为4分。拔管时UMSS评分为0～1分
四组患儿自主呼吸恢复时间差异无统计学意义
3月以下患儿的拔管时间明显延长， 3个月以上患儿的拔 管时间明显缩短。2岁以上患儿的拔管时间缩短有显著性 意义
枸橼酸芬太尼
阿片μ受体具有μ1和μ2两种亚型 μ1受体激动后主要产生镇痛、镇静和心率
减慢作用
μ2受体激动后产生呼吸抑制、欣快感、受 体激动后容易产生生理依赖性
与μ1受体亲和力最高 对μ2受体占据少 其药效是吗啡的50 ~ 100倍
药物直接作用于脊髓前角神经节P物质等神 经递质的释放
人工合成的超短效阿片类药物
主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代 谢,不依赖于肝、肾功能
起效迅速，分布容积小，血脑平衡时间短
瑞芬太尼药物容量分布和清除与年龄相关
< 2月婴儿分布容积最大 2月～2岁幼儿药物清除率最快 在2～12岁的儿童,瑞芬太尼的药物代谢与成人是
一致的。
瑞芬太尼的使用范围
推注可引起胸壁和腹壁肌肉强直而影响呼吸
2~8岁的儿童,舒芬太尼的t1/2ß97±30分钟，稳态 分布容积（Vdss 按体重计算是成人的1.5倍，而 体表面积上与成人相似。清除率是成人的2倍
新生儿的清除率、稳态分布容积、以及t1/2ß大于 成人及儿童，可能是细胞外液容量不同造成的
新生儿对舒芬太尼的敏感性弱，麻醉需要剂量大
郝唯,张建敏等.舒芬太尼与七氟烷在儿童脊柱侧凸矫形术中唤醒试验中的应用 临床麻醉学杂志2008年5月第24卷第5期
舒芬太尼是目前临床应用的镇痛效果最强, 维持时间最长的药物
舒芬太尼可以减少七氟醚的MAC，七氟醚 的镇痛作用可以使舒芬太尼的镇痛作用更 强
郝唯,张建敏等.舒芬太尼与七氟烷在儿童脊柱侧凸矫形术中唤醒试验中的应用 临床麻醉学杂志2008年5月第24卷第5期
表2 四组患儿的停药情况（x±s）
A组
B组
C组
D组
停药到自主呼吸恢 复时间（min）
停药到拔管时间 （min）
7.6±5.3 6.1±2.6 33.6±12.4 16.5±6.9*
5.3±1.7 10.3±2.6*#
6.6±2.9 12.2±3.0*
与A组比较,*P＜0.01， 与B组比较，#P＜0.05
四组患儿的BIS在诱导后明显下降，而插管时BIS值与诱 导后的BIS值相比变化不大，拔管时BIS恢复到诱导前水 平
张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志2008年2月第24卷第2期
200
180
160
140
均数 HR
120
GROUP
100
80
60 诱导前
诱导后
时间点
Moore等研究舒芬太尼10~20 μg.kg-1用于 麻醉诱导时,可以明显增加气管插管以及切 皮时的收缩压和舒张压
舒芬太尼5 ~ 10μg.kg-1可以增加心率,20 μg.kg-1减少心率
舒芬太尼剂量大时，有一定的负性肌力作 用
David等研究在儿童心血管手术中,麻醉诱 导时予舒芬太尼5 ~ 10μg.kg-1可以引起 轻微心率下降、血压降低，气管插管时恢 复
张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志2008年2月第24卷第2期
表1 四组患儿一般情况（x±s）
组别 例数
性别
年龄（m或y）
（男/女）
A组 10
8/2
2.4±0.7(m)
B组 10
6/4
11.6±9.5(m) *
C组 10
6/4
3.8±1.3(y) *
D组 10
镇痛持续时间为芬太尼的2倍 静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍 椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍
亲脂性约为芬太尼的2倍,容易透过血脑屏障，起 效比芬太尼快
与阿片受体的亲和力较芬太尼强，所以镇痛效价 更大，作用时间更长
在肝内经生物转化，形成N-去羟基和O-去氧基的 代谢物，可随尿液和胆汁排出，从尿中排出的舒 芬太尼很少
异氟烷吸入 分为三组术后持续静脉镇痛
A组8μg.kg-1.d-1：镇痛不完善 B组10μg.kg-1.d-1：镇痛完善 C组12μg.kg-1.d-1：镇痛完善,不良反应多 术后持续静脉镇痛最佳剂量10μg.kg-1.d-1
吕红,朱惠英. 不同剂量芬太尼用于小儿术后镇痛的临床研究 临床麻醉学杂志2003年9月第19卷第9期
50
40
30 诱导前
诱导后
TIME
插管时
切皮时
< 3月 3月--2岁 2岁--6岁 6岁--12岁 停药时 自主呼吸时 拔管时
瑞芬太尼与BIS
观点1：镇痛浓度的瑞芬太尼增强了丙泊酚 的催眠作用,但不改变BIS值，BIS不能反映 出瑞芬太尼与丙泊酚之间协同镇静深度
观点2：瑞芬太尼具有镇静或催眠作用， BIS值呈剂量依赖性下降
如需再次唤醒，可在大流量下吸入较高浓度七氟 烷快速加深麻醉，然后减低氧流量以及七氟烷浓 度，维持BIS 60～70，准备再次唤醒
郝唯,张建敏等.舒芬太尼与七氟烷在儿童脊柱侧凸矫形术中唤醒试验中的应用 临床麻醉学杂志2008年5月第24卷第5期
患儿的唤醒时间为7.5±2.47min 二次唤醒时间为5.36±1.63min 拔管时间为1.58±0.68min 清醒时间为2.66±1.21min
由专人作UMSS评分（密歇根大学镇静评分）
张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志2008年2月第24卷第2期
UMSS镇静评分（密歇根大学镇静评分）
0分：清醒或警觉 1分：轻度镇静；疲劳/嗜睡,对周围的说话和声音 有适当的反应 2分：中度镇静；睡眠状，容易被轻微的触觉刺激 或简单的语言命令叫醒 3分：深度镇静；深睡眠，只被一些重要的刺激所 唤醒 4分：不能唤醒
抑制脊髓侧角神经对疼痛的传递
抑制突触后激动整合系统,阻滞钝痛的发生 作用于外周神经，产生镇痛作用
作用于中脑导水管周围灰质中的阿片受体, 减慢外周神经元-脊髓-上行神经轴的传递
肺脏首过效应,一次性摄取其注射剂量的 75%
半衰期相对较长 80%的芬太尼与血浆蛋白结合 肝脏代谢,代谢物随尿液和胆汁排出
静脉输注阿片药不同时间,血中药物浓度降低50%时所需的时间
药 120 物 浓 度 90 降 低
60
50%
所
需 时 30
间
（ 分0
钟
0
）
芬太尼
舒芬太尼 阿芬太尼
瑞芬太尼
120
240
360
480
600
输注持续时间（分钟）
Shafer SL, Varvel JR.. Anesthesiology. 1991 Jan;74 1 :53-63
普遍用于麻醉诱导、维持和术后镇痛
诱导: 芬太尼1~ 3μg.kg-1 维持:根据麻醉深度、手术刺激强度和持续
时间间断给予1μg.kg-1 术后镇痛10μg.kg-1.d-1 体外循环心脏手术 剂量不确定
5-15岁行腹部手术患儿,随机分3组,每组40例 小儿麻醉诱导芬太尼2~ 3μg.kg-1,术中间断追加1μg.kg-1,
全麻手术患儿2月～ 12岁,分为4组,每组10例 A组≤3月； B组3月～≤2岁；C组2岁～≤6岁；D组6岁～≤12 岁
麻醉诱导: 丙泊酚3mg. kg-1 , 瑞芬太尼1μg.kg-1,维库溴胺0.1 mg. kg-1 麻醉维持: 丙泊酚6 mg.kg-1. h-1，瑞芬太尼0.25μg.kg1.min-1 持续静脉输入 ,N2O-O2吸入维持
插管时
切皮时
< 3月 3月--2岁 2岁--6岁 6岁--12岁 停药时 自主呼吸时 拔管时
130
120
110
100
均数 SBP
90
GROUP
诱导后
时间点
插管时
切皮时
< 3月 3月--2岁 2岁--6岁 6岁--12岁 停药时 自主呼吸时 拔管时
100
90
80
70
60
GROUP
缝皮前停止所有静脉麻醉药，予芬太尼1μg.kg-1 静推
张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志2008年2月第24卷第2期
连续监测患儿诱导前、诱导后、插管时、切皮时、 停药时、自主呼吸时、拔管时的SBP、DBP、HR 的变化,记录各时段的BIS ,记录手术时间、停药到 自主呼吸恢复的时间以及停药到拔管的时间
7/3
9.4±2.2(y) *
体重（kg） 手术时间（min）
4.9±0.9 9.4±2.0* 15.9±2.7* 28.8±11.6*
91.4±47.3 111.0±44.8 89.5±59.1 114.0±51.3
与A组比较,*P＜0.01
张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志2008年2月第24卷第2期
深低温不影响新生儿舒芬太尼的药代动力 学
30例脊柱侧凸的患儿,年龄4~15岁，体重15~40kg， ASAⅠ~Ⅲ级
手术开始至器械植入时间1~3h 患儿入室后静脉注射舒芬太尼1μg.kg-1、丙泊酚
3mg.kg-1、罗库溴铵0.6mg.kg-1进行诱导 吸入50%N2O以及七氟烷维持麻醉，氧流量为
择期行神外、普外、耳鼻喉科手术的患儿 年龄3月~3岁,男女不限 ASA I或II级, 共44例
Ⅰ、Ⅱ组在同样丙泊酚血浆浓度靶控诱导后,注射 瑞芬太尼时及注射后各时间点,Ⅱ组BIS值均高于 Ⅰ组（P<0.05或P<0.01）
李立晶, 张建敏等. 雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响 临床麻醉学杂志2008年3月第24卷第3期
在适于手术的镇静深度下（40≤BIS≤60）瑞芬太 尼对患儿的BIS数值影响差异无统计学意义
瑞芬太尼
药代动力学属三室模型
分布半衰期 t1/2α 0.5~1.5min 消除半衰期(t1/2 ß) 5~8min 血浆和效应室之间的平衡(t1/2 keo) 1.3min 稳态分布容积(Vdss) 0.2~0.3L.kg-1 血浆清除率约为40ml.min-1.kg-1 持续输注半衰期(t1/2 cs) 3~5min
静脉注射临床浓度瑞芬太尼对3~12岁患儿的BIS 数值没有影响,不会影响麻醉过程中对丙泊酚等镇 静药物作用的判断
李立晶, 张建敏等. 雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响 临床麻醉学杂志2008年3月第24卷第3期
枸橼酸舒芬太尼
强效合成阿片类药物,是芬太尼亲和能力的7~10倍； 与受 体的结合具有饱和性、可逆性和特异性
靶控输注丙泊酚,血浆靶控浓度设为5µg.ml-1,输注 约 20min至患儿BIS值下降于40~60之间且平稳， UMSS镇静评分为4分时，静脉注射瑞芬太尼 2µg.kg-1
李立晶, 张建敏等. 雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响 临床麻醉学杂志2008年3月第24卷第3期
两组患儿注射瑞芬太尼后1、2、3、4、5min与注 射时BIS值比较差异均无统计学意义。
脑电双频指数用于评价麻醉药对大脑的作用 BIS对于儿童的麻醉镇静同样具有指导意义,BIS与
患儿年龄呈负相关性 不同年龄患儿在一定的镇静深度下,瑞芬太尼对
BIS有无影响
李立晶, 张建敏等. 雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响 临床麻醉学杂志2008年3月第24卷第3期
３~12岁择期手术患儿,分为学龄前组（Ⅰ组， 3~5岁）和学龄组（Ⅱ组，6~12岁），每组15例
0.5L，维持BIS 40～60，MAP 40～60mmHg 术后镇痛舒芬太尼1.5μg.kg-1.d-1
郝唯,张建敏等.舒芬太尼与七氟烷在儿童脊柱侧凸矫形术中唤醒试验中的应用 临床麻醉学杂志2008年5月第24卷第5期
器械植入后唤醒, 停止吸入七氟烷和N2O ,同时加 大氧流量及潮气量促进七氟烷和N2O的排出，待 患儿BIS值升到90以上时开始唤醒患儿
短小手术, 不需气管插管者: 诱导0.5 ～ 1μg.kg-1 ,维持0.1μg.kg-1.min-1复合丙泊酚持续 静注
全麻手术: 诱导1μg.kg-1, 维持0.25 ～ 0.5μg.kg-1.min-1,复合丙泊酚持 续静注或七氟烷
用于控制性降压手术 诱导1μg.kg-1, 维持0.25 ～ 0.5μg.kg-1.min-1,复合七氟烷, 使目标血压降至50mmHg, 停药后,瑞芬太尼的循环抑制 时间可在7 ～ 10min内自动恢复