住院医师产房值班手册

Bishop 评分≥6 分 Cook 球囊取出后，适合破膜者 催产素滴注 胎膜早破 6 小时后 人工破膜 2 小时后 Cook 球囊取出后，破膜困难者 引产方法：平衡液 500ml+催产素 5 单位 ivgtt，5d/分起，间隔 15 分钟加
母体疾病：GDM、妊娠期高血压等 胎膜早破，未临产者 胎儿因素：可疑胎儿窘迫，胎盘功能不全等 Cook 球囊 适于 NST 有反应，或 OCT 阴性；Bishop<6 分，宫口未开，宫颈容受差 适合羊水量异常，疤痕子宫者 不适用于宫口松，宫颈后位 取出时机：放置 12 小时后；胎膜自破；孕妇无法耐受 取出后，再次评估宫颈条件，进一步破膜或催产素引产 欣普贝生 适用于 NST 有反应，或 OCT 阴性；Bishop 评分<6 分；不宜球囊引产者 不适用于疤痕子宫，羊水量异常、宫颈手术、三次以上足月产者
5d 至规律宫缩，最大滴速 40d/分。规律宫缩后行 OCT。OCT 见频繁减速或 宫缩过强过频者，即刻停催产素 催产素滴注≥2 天，未进入活跃期，提示引产失败，可考虑剖宫产终止 注意事项 所有引产患者必须填写引产小结，并经主治以上医师审核 以下高危患者引产后需在产房留观：羊水偏少/过少，FGR，子痫前期， 胎儿宫内储备下降情况如胎动减少，Non-reassuring Fetal Status（NRFS）
产 程 中 胎 心 监 护 解 读 篇
【宫缩】
正常规律宫缩：3～5 次/10 分钟；宫缩过频：≥5 次/10 分钟 宫缩过频/过强处理：滴催产素者，停催产素；欣普贝生放置者，即刻取 药；上述处理无效者，25% GS 20ml+MgSO4 16ml iv

基线变异减少原因：胎儿严重缺氧；胎儿睡眠状态（不超过 40 分钟）； 药物（杜冷丁、安定等，不超过 30～40 分钟）；胎儿疾病（先天 CNS 异常、心脏肿瘤）；孕周 28～30 周（胎儿自主神经未发育完全）

胎心下降最低点与宫缩峰值一致，开始下降达最低点时间≥30 秒，减速 幅度通常≤50bpm，呈“ 碗型”

宫缩时胎头受压引起，多见于活跃期早期 一过性 ED，通常不会造成胎儿不良结局 处理：改变体位多能缓解

晚期减速 (Late deceleration, LD)

单纯性 VD：伴加速、胎心快速降至谷底、胎心快速恢复至基线并接续 加速（肩征），不造成胎儿不良预后
产 程 中 发 热 篇

胎心下降与宫缩关系不一致，VD 形状呈“快速下降型”，胎心开始下降达 最低点时间<30 秒，下降幅度≥15 秒，持续时间≥15 秒，但<2 分钟
缺氧，需进一步监测及干预 处理：首先排除脐带脱垂；吸氧、改变体位、静脉补液、停宫缩药；硬 膜外麻醉者，测血压；做好分娩准备 正弦波型 罕见，仅占 0.3%（Young，1980）
LOP
摸耳廓法
LOT

骨缝重叠，无法摸清囟门时；或产钳助产前 耳廓朝向骨盆后方，为枕后位 耳廓朝向骨盆侧方，为枕横位
第一次失败后，需第二次旋转，旋转方法同第一次，最多不超过3次 以枕前位从阴道自然分娩为成功标志。
【徒手转胎位】
时机
【箴 言】 每天祈祷你的手指再修长一点，手臂再粗壮一点！！！
目
引 产 篇
录
住院医师产房值班手册 Handbook For OB Residents
产 程 处 理 篇 徒 手 转 胎 位 篇 产 程 中 胎 心 监 护 解 读 篇 产 程 中 羊 水 污 染 篇 产 程 中 发 热 篇 脐 带 脱 垂 篇 Birth Before Arrival（BBA） 产 前 出 血 篇 孕 期 腹 痛 鉴 别 诊 断 篇

第一产程晚期、第二产程常见减速图形 脐带受压、脐带拉伸所致 VD 对胎儿的影响取决脐带受压的程度和时间

真性正弦波型，提示胎儿严重缺氧、贫血，为胎儿濒死表现 满足以下全部诊断标准：稳定基线伴正弦样波振、波幅 5-15bpm、频率 2-5 次/分、固定或缺乏基线变异、基线上下变化的正弦波、缺乏加速 病因
宫口开大 7-10cm，S≥+2 胎头过高，未固定，羊水流出多，脐带易落出 胎头过低，嵌于阴道内或形成产瘤，胎位不易查清，增加困难 方法 在宫缩间歇时，将右手食指和中指伸人阴道内，与矢状缝平行，食指与 中指成 30° 夹角，指端位于小囟门旁

宫缩时用力均匀，缓慢旋转，同时左手在产妇腹壁上推胎儿背至脊前方
产 程 中 羊 水 污 染 篇
胎儿成熟学说：妊娠晚期羊水出现胎粪是胃肠道成熟表现。正常胎儿不 会将胎粪吸入肺部，即不增加胎粪吸入综合征风险

真性正弦波型一旦确认，即刻终止妊娠 假性正弦波型：波幅≤10bpm，频率 3-5 次/分，出现在胎儿吮吸手指时
胎儿窘迫学说：胎儿缺氧时，血液重分布，牺牲胃肠道血供，肛门括约 肌松弛；脐带受压刺激迷走神经同样促胎粪排出
【胎心】
胎心基线率 正常基线率：110-160bpm （至少 10 观察分钟） 基线过快原因：母体心率过快（焦虑、紧张）；母体发热（感染、使用 硬膜外麻醉等）；药物（安宝等）；胎儿疾病（低氧血症、感染、甲 亢、贫血、心衰等）；孕周<32 周（迷走神经不成熟） 基线过快处理：测量体温，升高者降温；分析用药情况；评估感染情况 并处理（详见产前发热篇）；基线过快>80 分钟，尽快终止妊娠 基线过缓原因：脐带受压；药物（苯二氮卓类等）；胎儿疾病（先心病 等）；孕周>40 周（迷走神经张力增加显著） 基线过缓处理：首先排除脐带脱垂；区别母体和胎儿心率；分析用药情 况；基线持续<100bpm，尽快终止妊娠 基线变异率 正常基线变异：6～25bpm；基线平坦：<5bpm；基线过度活跃>25bpm

复杂性 VD：重度 VD（胎心下降至 70bpm 以下，持续>60 秒）、减速同 时失去基线变异率、双相减速、减速后继发延长加速（超过基线

LD 形状类似于 ED，呈“碗型”，胎心最低点在宫缩峰值后 15 秒以上；每 个 LD 在形状和深度上较一致
20bpm，持续≥20 秒）、缓慢恢复到基线；减速后基线水平持续低于减速 前、同时存在胎心基线过快或过慢，提示胎儿存在缺氧可能，需进一步 监测及干预 复杂性 VD 处理：首先排除脐带脱垂；吸氧、改变体位、静脉补液、停 宫缩药；干预不奏效，做好分娩准备 延长减速 （Prolonged deceleration，PD） 胎心下降幅度≥30bpm，持续>2 分钟 病因：完全脐带闭塞（脐带脱垂）、宫缩过强、硬膜外麻醉引起母体低 血压、阴道检查使 PD 表现更显著（直接压迫大脑迷走中枢） PD 前胎监正常，且 PD 病因能明确且通过干预缓解，则胎儿预后多良 好；反之，PD 合并胎心变异减少或其他胎心率异常，提示胎儿存在严重
产 程 处 理 篇
第一产程延长趋势 评估宫缩、产道、胎儿因素，判断有无头盆不称（悬垂腹，跨耻征阳 性）、巨大儿 评估宫颈条件，判断有无胎位异常 若患者腰酸、便意强，伴宫颈后唇水肿，提示可能枕后位 若患者出现排尿困难，伴宫颈前唇水肿，不易插入导尿管，提示可能前 不均倾位 潜伏期延长趋势：例如”3 个 2cm”（间隔 2 小时宫口持续 2cm*3 次） 孕妇疲劳烦躁，首选治疗性休息，如杜冷丁 100mg im、安定 10mg im 孕妇精神好，未破膜者行人工破膜；已破膜者催产素滴注加速产程
【综合评估】
ACOG，2009 第一类图形（放心图形）：基线 110-160bpm、基线变异率正常、无 LD 和 VD、存在或缺乏 ED、存在或缺乏加速，提示胎儿酸碱平衡，常规监 测，无需干预 第二类图形：除外第一类和第三类图形，均归于第二类，结合其他方法 判断有无胎儿缺氧，需进一步干预及监测 第三类图形（不放心图形）：基线无变异、复发性 VD、复发性 LD、基 线过缓或正弦波型，提示胎儿缺氧，立即干预，干预不奏效，即刻终止 妊娠
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肩 难 产 篇 阴 道 分 娩 产 后 出 血 篇 新 生 儿 早 期 复 苏 篇 附 录
引
引产指征 孕 41 周未临产者
产
篇

(产程中时刻关注膀胱、宫缩、胎位及胎心)

注意排空膀胱
徒 手 转 胎 位 篇
【确定胎位】
摸囟门法 前囟/大囟：菱形/四条骨缝 后囟/小囟：三角形/三条骨缝

右枕横位时顺时针方向旋转 45° ～90° 右枕后位时顺时针方向旋转 90° ～135° 左枕横位时逆时针方向旋转 45° ～90° 左枕后位时逆时针方向旋转 90° ～135° 。 手在阴道内固定胎头约 2 次宫缩，待胎儿头为枕前位时，将手抽出 操作时动作轻柔，用力均匀，切忌粗暴、急躁，不能急于求成 转胎位成功标志 第一次徒手转位后，待数次宫缩后，再次行阴道检查，若发现胎位异 常，视为第一次胎头旋转失败
【箴 言】 Be Careful, Patient and Reactive！！！ （BCPR—Bladder, Contraction, Position, Rate）
宫颈水肿者，可阿托品 5mg 宫颈肌注；指导孕妇莫过早屏气 胎位异常征象者，鼓励孕妇尝试改变体位 注意排空膀胱 活跃期延长趋势：例如 ”2 个 5cm“（间隔 1 小时宫口持续 5cm*2 次） 未破膜者人工破膜；已破膜者催产素滴注加速产程 胎位异常征象者，鼓励孕妇尝试改变体位 宫口近开全，胎位异常可能，胎头未固定者，加强宫缩；胎儿固定者， 尝试徒手转胎位
【箴言】
哮喘、青光眼、严重肝肾功能异常者禁用
正确的引产方式将指引你走上顺利产程的康庄大道！！！
取药时机：放置 24 小时后；规律宫缩（3 次/10 分钟）；宫缩过强/过频 （≥5 次/10 分钟）；胎盘自破；胎儿宫内窘迫；孕妇无法耐受副反应 填写欣普贝生观察表，有规律宫缩后行 CST 人工破膜

经积极处理后，3 个 5cm，提示活跃期停滞，可考虑剖宫产终止 第二产程延长趋势：宫口开全 1 小时胎头无下降 排空膀胱，指导孕妇正确屏气用力 宫口开全宫缩应 1-2 分钟/30-50 秒，强度适中。宫缩欠佳者，催产素加 强宫缩

胎位异常者，徒手转胎位 分娩镇痛者，进入第二产程，关闭镇痛泵，第二产程允许 3 小时 终极评估——产钳可能性；做好最坏的打算——剖宫产

病因：任何影响胎盘灌注情况：胎盘早剥、宫缩过强、仰卧位综合征 等；或胎盘功能减退：PIH，GDM 等；或胎儿氧合能力降低：FGR、早 产儿、Rh 血型不合、TTTS 等

LD 提示胎儿严重缺氧，需进一步监测及干预 处理：吸氧、改变体位、静脉补液、停止宫缩药，做好分娩准备 可变减速 (Variable deceleration, VD)
或产钳助产前?耳廓朝向骨盆后方为枕后位?耳廓朝向骨盆侧方为枕横位徒手转胎位?时机?宫口开大710cms2?胎头过高未固定羊水流出多脐带易落出?胎头过低嵌于阴道内或形成产瘤胎位不易查清增加困难?方法?在宫缩间歇时将右手食指和中指伸人阴道内与矢状缝平行食指与中指成30夹角指端位于小囟门旁?宫缩时用力均匀缓慢旋转同时左手在产妇腹壁上推胎儿背至脊前方?右枕横位时顺时针方向旋转4590?右枕后位时顺时针方向旋转90135?左枕横位时逆时针方向旋转4590?左枕后位时逆时针方向旋转90135

胎儿慢性缺氧时，基线变异减少或消失可能是为唯一胎心率异常表现 胎儿基线变异减少，但存在反复加速，可视为放心图形 处理：基线平坦>80 分钟、基线活跃>10 分钟或正弦波型，尽快终止妊娠 加速 胎心峰值超过基线≥15 秒，持续≥15 秒，但<2 分钟 延长加速：加速时间>2 分钟，但<10 分钟 若加速时间>10 分钟，则视为基线改变 存在加速提示无胎儿酸中毒表现 早期减速（Early deceleration, ED）
分类 I 度：浅绿色，质稀薄 II 度：黄绿色，质浑浊 III 度：棕黄色，质稠厚 处理 羊水污染并非剖宫产指征 轻推胎先露部，了解后羊水性状 连续胎心监护，完善家属谈话 根据胎监、产程，综合评估分娩时机和方式 分娩时儿科医师到场
【箴 言】 胎心起起伏伏，我ห้องสมุดไป่ตู้坦坦荡荡！！！ 【箴 言】 胎监若安好，便是晴天！！！