免费化验检查退费申请单

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科研部:
我院XX病区主持/参加的纵向(横向)课题: (课题名称),检测单编号:XXX,临床研究已结束,共退回化验检查费XXX元。

详见清单。

(只填涉及退费的科室并盖该科室章,如下所示)
检验科心电图室
磁共振室 B超室
2013年X月X日。

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