益气滋阴、清热活血法治疗狼疮性肾炎临床研究

益气滋阴、清热活血法治疗狼疮性肾炎临床研究
李琦;王志祥
【摘要】目的观察以中医益气滋阴、清热活血原则组方的滋阴清斑汤配合西药治疗狼疮性肾炎(LN)阴虚内热型的临床疗效,以及对患者自身抗体、补体的影响.方法
将阴虚内热型LN患者60例随机分为试验组40例和对照组20例.2组均给予控制感染,维持水、电解质、酸碱平衡,控制并发症,应用激素等治疗,试验组在此基础上配合服用滋阴清斑汤,用药6个月.观察2组治疗前后临床症状及实验室检查的变化情况.结果试验组总有效率为87.5%(35/40),对照组为70.0% (14/20),2组比较差异
有统计学意义(P＜0.05)；试验组在改善患者临床症状积分,升高红细胞、血红蛋白、补体C3,及降低血肌酐、尿蛋白等方面效果优于对照组(P＜0.05或P＜0.01),且对
改善某些临床症状效果较好.结论中西医结合治疗在改善LN患者临床症状和实验
室指标、提高整体疗效方面效果更好.
【期刊名称】《中国中医药信息杂志》
【年(卷),期】2011(018)008
【总页数】4页(P16-19)
【关键词】益气滋阴;清热活血;滋阴清斑汤;狼疮性肾炎;阴虚内热型;中西医结合疗
法
【作者】李琦;王志祥
【作者单位】云南中医学院第一附属医院,云南昆明650021;云南中医学院第一附
属医院,云南昆明650021
【正文语种】中文
【中图分类】R259.932.4
狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)导致的肾损害。

LN是继发性肾脏病中最常见的一种。

SLE是一种累及多种自身抗体的自体免疫性疾病,肾脏是主要受累器官,肾损害在 SLE全过程中占重要地位,也是患者死亡的主要原因之一。

激素是西医治疗本病的常规用药,对于重症患者,一般加用免疫抑制剂。

但这种治疗常常会导致继发感染等不良反应。

如能在辨证基础上结合应用中药,不但能减少不良反应,而且能增强疗效。

本研究观
察以益气滋阴、清热活血为组方原则的滋阴清斑汤配合激素治疗LN的疗效及其对LN患者免疫功能的影响。

1 临床资料
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断标准 SLE诊断确立并排除其他原因导致的肾损害。

LN的诊断参照
美国风湿病学会(ARA)1982年修订的分类标准[1],即下列11项中符合4项,并包含第7项者,可诊断为LN。

⑴颧部红斑；⑵盘状红斑；⑶光敏感；⑷口腔溃疡；⑸多发性关节炎；⑹浆膜炎(胸膜或心包炎)；⑺肾损害,持续性蛋白尿＞0.5 g/d或定性＞+++,细胞管型尿；⑻神经系统病变,抽搐或精神病；⑼血液系统异常,溶血性贫血,网状细胞增多或白细胞＜4×109/L至少2次,或淋巴细胞＜1.5×109/L至少 2次,
在未用抗血小板药物的情况下血小板＜100×109/L；⑽免疫学异常：红斑狼疮(LE)细胞阳性,抗ds-DNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性,持续6个月以上；⑾抗核抗体(ANA)阳性,排除了药物诱导的狼疮综合征。

1.1.2 中医诊断标准 LN阴虚内热证中医诊断根据《中药新药临床研究指导原则(试
行)》。

主症：持续低热,斑疹鲜红,脱发,口干咽痛,盗汗,五心烦热。

次症：腰膝酸软,关节肌肉隐痛,浮肿,耳鸣,失眠。

舌脉：舌红、苔少,脉细数。

1.2 纳入病例标准
男女不限,年龄18～65岁的LN患者,并签署知情同意书。

中医辨证属阴虚内热证。

1.3 排除病例标准
患者年龄小于18岁或大于65岁者；重症SLE,有其他结缔组织病,药物性狼疮综合征、结核病、慢性活动性肝炎等；妊娠或哺乳期妇女；有严重感染,电解质紊乱,心、脑、肝、造血等系统的严重并发症者。

1.4 剔除和终止试验标准
不符合纳入标准而被误纳入的病例；未按规定用药,无法判断疗效或资料不全等影
响疗效或安全性判断者。

1.5 一般资料
收集本院2005－2006年门诊及住院LN患者60例,其中试验组40例,男性3例,
女性37例；年龄18～52岁；平均(36.6±13.7)岁；病程0.5～15年,平均
(6.8±3.5)年。

对照组20例,男性2例,女性18例；年龄18～61岁；平均
(37.2±14.1)岁；病程 0.6～12年,平均(6.2±2.8)年。

2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

2 研究方法
2.1 分组方法
采用随机数字表法,随机将 60例患者分为试验组和对照组。

试验组和对照组比例为2∶1。

盲法：单盲法。

2.2 给药方案
急性期或活动期应卧床休息,避光。

所有病例观察前先治疗感染、酸碱失衡、电解
质紊乱及心脑血管等系统疾病,避免使用加重病情的药物。

治疗期间,2组均给予标
准疗程的醋酸泼尼松片(国药准字 H32020675,上海信谊药厂有限公司生产)治疗,即开始治疗阶段每日1～1.5 mg/kg,每日晨顿服,8周后开始减量,每周减为原用量的10%,减至小剂量每日0.5 mg/kg时改为隔日早晨顿服,视情况维持一段时间后,继
续减量至维持量,即隔日早晨服 0.4 mg/kg。

试验组在此基础上配合服用滋阴清斑汤。

药物组成：黄芪30 g,生地黄20 g,太子参15 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,山药20 g,菟丝子15 g,薏苡仁30 g,牡丹皮15 g,丹参15 g,水牛角30 g,白花蛇舌草30 g,鱼腥草15 g,甘草6 g。

每剂加自来水500 mL,煎取300 mL,煎2次,药汁合兑600 mL。

每日3次,每次200 mL,早中晚分服。

2组均以3个月为1个疗程,一般观察2个疗程。

有不良反应者立即停药,并采取积极有效的治疗措施。

2.3 观察指标
2.3.1 安全性指标包括一般体格检查,血液分析(显微镜镜检)、尿液分析(尿液干化
学方法)、粪常规(显微镜检测及化学检测法)检查,肝、肾功能检查(酶法),心电图检查。

2.3.2 疗效性观察参考2002年版《中药新药临床研究指导原则(试行)》。

①症状
和体征。

主症(发热、斑疹、乏力、手足心热、口干、脱发等)根据临床表现轻、中、重分别计2、4、6分；次症(浮肿、关节疼痛、腰膝酸软、耳鸣、失眠等)根据临床表现轻、中、重分别计1、2、3分。

②肾功能检查,红细胞沉降率(ESR)检查,ANA、ds-DNA抗体及抗Sm抗体检测,血清IgG、IgA、IgM补体C3检查(间接免疫荧
光法)。

2.4 疗效标准
参考2002年版《中药新药临床研究指导原则(试行)》。

2.4.1 证候疗效临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转,证候积
分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少
不足30%。

2.4.2 疾病疗效临床缓解：治疗后主症消失,主要化验指标恢复正常；显效：治疗
后主症好转,主要化验指标趋于正常；有效：治疗后主症有所改善,主要化验指标数
值有所下降；无效：未达到有效标准。

2.5 统计学方法
采用SPSS11.0软件处理,计量资料用表示,组间比较用t检验,计数资料用χ2检验。

P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果
3.1 疾病疗效分析(见表1)
表1 2组LN患者疾病疗效比较(例)注：经χ2检验,2组比较,P＜0.05组别例数
临床缓解显效有效无效总有效率(%)试验组 40 8 16 11 5 87.5对照组 20 3 6 5 6 70.0
3.2 临床症状积分比较
试验组治疗后临床症状达到痊愈标准者6例,显效12例,有效15例,无效7例,总有
效率为82.5%；对照组临床症状达到痊愈标准者2例,显效4例,有效8例,无效6例,总有效率为70%。

经统计学分析,试验组症状积分明显少于对照组(P＜0.05)。

见表 2。

试验组在改善患者发热、斑疹、乏力、手足心热、失眠、口干、腰膝酸软方面效果较好。

表2 2组LN患者治疗前后临床症状积分比较(,分)注：与本组治疗前比较,*P＜
0.05；与对照组比较,△P＜0.05组别例数治疗前治疗后试验组 40
16.25±4.50 9.53±3.41*△对照组20 15.90±2.69 11.05±2.20*
3.3 治疗前后实验室指标比较
与治疗前相比,试验组和对照组在降低尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、ESR、尿蛋白、
IgG、IgA,升高患者血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)、补体C3及ANA、抗ds-DNA 抗体转阴等方面有显著疗效(P＜0.05或P＜0.01)；试验组在改善SCr、蛋白尿,升高患者红细胞(RBC)、Hb和补体C3等方面与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05),但 2组在自身抗体转阴率上差异无统计学意义。

见表3、表4。

表3 2组LN患者治疗前后实验室指标比较()注：与本组治疗前比较,*P＜0.05,**P ＜0.01；与对照组治疗后比较,△P＜0.05组别时间例数WBC(×109/L)
RBC(×1012/L) Hb(g/L) 血小板(×109/L) ESR(mm/h) 24 h尿蛋白(g)试验组治疗前40 4.28±1.20 3.11±0.73 103.34±12.35 102.35±35.36 57.6±15.30 4.85±1.12治疗后40 4.89±1.10* 3.71±0.65*△ 119.13±15.12**△
115.27±37.23 33.5±12.60* 1.82±1.23**△对照组治疗前20 4.32±1.07
3.15±0.69 10
4.26±13.36 10
5.24±37.86 5
6.8±1
7.40 4.91±1.25治疗后 20 5.01±1.29* 3.27±0.79 111.02±13.69* 114.12±30.64 37.4±11.73*
2.73±1.19**组别时间例数SCr(µmol/L) BUN(mmol/L) UA(µmol/L)
IgG(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L) C3(g/L)试验组治疗前40 128.54±45.70
13.27±4.94 454.32±50.21 17.93±3.89 3.20±1.23 2.03±0.57 0.72±0.32治疗后40 86.32±37.30*△ 8.86±3.14** 410.65±60.21 12.06±4.13** 2.01±0.96* 1.89±0.63 1.12±0.45**△对照组治疗前20 125.32±47.40 12.98±5.12 449.56±49.62 17.86±3.54 3.15±1.46 1.96±0.67 0.69±0.26治疗后 20 102.23±40.23* 9.12±4.77* 412.31±56.31 13.23±4.59** 2.12±1.03*
1.91±0.55 0.82±0.32*
表4 2组LN患者治疗前后自身抗体比较(例)注：经χ2检验,与本组治疗前比较,*P ＜0.05组别时间例数ANA 抗ds-DNA抗体抗Sm抗体- + - + - +试验组治疗前 40 2 38 13 27 24 16治疗后 40 22* 18 27* 13 28 12对照组治疗前 20 0 20 12 8 11 9治疗后 20 11* 9 16* 4 14 6
3.4 安全性观察
治疗过程中,除发生与激素相关的不良反应外,未发生与中药相关的不良反应,未发生严重感染及心、脑、肝、造血等系统的严重并发症。

4 讨论
SLE发病的根本机制是机体免疫功能的紊乱,外周血中可出现多种自身抗体,通过自
身抗体-自身抗原的相互作用,引发一系列免疫反应,最终导致全身多个器官、系统的损害。

综合相关文献,自身抗体导致LN主要可能通过以下3种机制：①循环免疫
复合物沉积致病,特别是DNA-抗DNA抗体复合物沉积在LN的发病过程中占主导地位。

还有研究表明,免疫复合物在培养基中可刺激系膜细胞,有利于细胞因子的释
放和系膜基质的增生[2]。

②自身抗体与肾脏固有抗原结合致病,如 Chan[3]报道血
中分离的抗DNA抗体可与人肾小球系膜细胞结合,且与抗DNA抗体水平、肾脏病变及疾病活动性相关。

③自身抗体通过和小体为介导与肾脏结合而致病。

除以上研究,对于淋巴细胞凋亡及其控制因子、淋巴细胞亚群及其活化、各种细胞因子、免
疫球蛋白、遗传性等各种因素在本病发病过程中的作用和机理的研究亦不断深化。

因为LN的临床表现、病理形态与免疫复合物沉积的部位、数量及其性质密切相关。

因此,外周血中自身抗体的检查是诊断本病、评估病情、评价治疗效果的重要标准。

糖皮质激素及免疫抑制剂仍然是 LN的首选药物,但仍有许多问题未能解决：肾衰
竭仍然是LN死亡的主要原因之一；虽然西药在控制狼疮活动,控制蛋白尿及改善
肾功能方面有其优势,但长期使用不良反应多,停药后复发率高。

中药治疗 LN近年
来也有了长足的进展。

中药在控制狼疮活动疗效不如西药,但在巩固疗效、减少复
发方面有其独特的优势,且能减少西药毒副作用。

因此,近年来,国内学者对LN的治疗多采用中西医结合方案,使疗效进一步提高。

LN属中医“阴阳毒”、“温毒发斑”、“肾痹”、“日晒疮”、“红蝴蝶班”等范畴。

中医认为,本病是因为素体虚弱,感受邪毒所致。

其中正虚以阴虚最为重要,邪
毒以热毒最为关键,疾病初期热毒炽盛,灼伤血脉,迫血妄行,血溢脉外而为瘀血；后期邪热伤阴耗气,出现阴虚、气虚证候。

故本病以肾虚为本,热毒炽盛,瘀血内停为标[4]。

阴虚内热型多见于LN中度活动或已用激素2周以上患者。

在疾病初期的热毒炽盛阶段,虽经过大剂量激素等药物的积极治疗而控制病情,但“阳盛则阴病”,耗伤肝肾真阴,患者多出现阴虚阳亢而生内热的情况；“少火生气,壮火食气”,热盛必定耗气,患者亦出现乏力等气虚证候；在慢性过程中出现肾小球硬化、纤维型新月体、间质纤维化、小管萎缩,这些病理改变均与中医血瘀证病机相符[5]。

根据本阶段的基本
病理改变,益气滋阴、化瘀清热就成为本阶段中医的基本治则。

由于本阶段多处于LN中度活动时期,因此,宜在常规应用激素的基础上加用具有益气滋阴、化瘀清热
作用的中药。

滋阴清斑汤中,黄芪益气健脾,能促进免疫紊乱恢复至正常水平,同时还能促进肌肉蛋白、肝白蛋白合成,增强机体的免疫力,降低 LN患者对致病微生物的易感性,从而减少继发感染；生地黄滋阴清热凉血,既可补阴虚之本,又可清虚热之标,现代药理研究表明其具有类激素样作用,并可抗炎、调节免疫功能[6]。

两者共为方中君药。

太子参、山药益气生津,女贞子、墨旱莲滋补肝肾之阴,四药助君药治疗气阴虚之病本,故为方中臣药。

菟丝子补肾脏先天之阴阳,使“阴得阳助而泉源不竭”；薏苡仁健脾
利湿；牡丹皮凉血化瘀；丹参活血化瘀,可增加肾脏血流量,提高肾脏肌酐和自由水
清除率,改善微循环,防止血栓形成[7]；白花蛇舌草、鱼腥草清热解毒；水牛角凉血消斑。

以上诸药共为方中佐药。

甘草健脾益气,调和诸药,兼有佐使之功。

诸药共奏
益气滋阴、化瘀清热功效。

本研究表明,滋阴清斑汤配合激素治疗阴虚内热型 LN,在提高临床总有效率,改善发热、斑疹、乏力、手足心热、失眠等临床症状,升高患者红细胞、Hb、补体 C3,降
低 SCr、24 h尿蛋白定量等方面效果均优于单纯应用西药。

但在提高患者自身抗
体转阴率上并未见优于单纯应用西药的效果。

但2个疗程的治疗时间尚不足以说
明中医药对患者免疫功能的影响,延长疗程能否有效改善患者的免疫功能尚不清楚；本方在细胞分子水平的作用机理,以及中医药在治疗该病的过程中,是否通过其他途
径来改善患者的整体状况等问题还有待进一步的研究。

参考文献：
[1] 叶任高.内科学[M].北京：人民卫生出版社,2002：912.
[2] Waldman M, Madaio MP. Pathogenic qutoantibodies in lupus
nephritis[J]. Lupus,2005,14(1)：19－24.
[3] Chan T, Leung JK, Ho SK, et al. Mesangial cell-binding anti-DNA antibodies in patients with systemic lupus erythematosus[J]. J Am Soc Nephrol,2002,13(5)：1219－1229.
[4] 戴西湖.肾脏病辨病专方治疗[M].北京：人民卫生出版社,2000：97.
[5] 叶任高,阳晓,方敬爱.弥漫增生性狼疮肾炎中西医结合诊治标准[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(4)：189－190.
[6] 任建素.邹燕勤治疗狼疮性肾炎对药应用经验拾萃[J].上海中医药杂
志,2005,39(6)：10－11.
[7] 王海颖,张春崧,陈以平.活血化瘀法在肾系疾病中的运用[J].中国中西医结合肾病杂志,2001,2(9)：544－546.。