一例慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的分析

一例慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的分
析
利尿剂是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，特别是对于有
体液潴留的心力衰竭患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物，恰当使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键和基础[1]。

但有部分患
者在服用利尿剂后利尿剂效应减弱甚至消失，称为利尿剂抵抗，因此如何避免甚
至纠正利尿剂抵抗成为该类患者治疗持续的关键，本文通过对一例慢性心衰患者
利尿剂抵抗的分析，为此类患者的合理用药提供参考。

1病史摘要
患者，男性，72岁，体重：60kg，以“反复气促1年半，加重1天”为主诉
于入院。

入院前1年半无明显诱因出现气促，伴夜间频繁咳嗽、背痛，收住我科
治疗，诊断“慢性心力衰竭急性发作右侧胸腔积液心功能iv级”，予相关
药物治疗，症状好转后出院。

入院前1天无明显诱因再发气促，不能平躺，双下
肢水肿明显。

既往：“持续性心房颤动”病史20余年、“慢性心衰”病史14余年，近数年服用“倍他乐克、布美他尼片、氯化钾缓释片”。

入院查体：
T:36.5℃;P:41次／分;R:20次／分;BP:88／58mmHg。

生化示：总胆红素
110.52umol/l，肌酐108ummol/l，尿酸568umol/l，钾4.8mmol/l。

BNP3134ng/l。

肌钙蛋白I 0.24mg/l。

入院诊断：1.慢性心力衰竭急性发作心功iv级 2.持
续性心房颤动 3.黄疸 4.脑萎缩 5.腔隙性脑梗死。

2利尿剂使用情况
患者入院给予呋塞米片20mg,bid,患者日出量：800ml，入量：1500ml。

第2
日持续正平衡。

第3日将呋塞米片剂量改为40mg,tid.患者出入量显示在-
400ml~-600ml之间。

但入院第6日出入量再次显示正平衡，遂将呋塞米片改为布
美他尼片2mg，tid,但患者出入量负平衡仍欠佳。

入院第9日，复查患者
BNP:2430 ng/l，钾:3.2mmol/l。

治疗上将利尿剂改为布美他尼注射液1mg,bid
静推，同时加用螺内酯片20mg,qd口服，氯化钾缓释片1g,bid口服。

患者出入
量持续在-300ml~-700ml之间，入院第13日起患者出入量再次显示正平衡，将布
美他尼注射液调整为2mg,bid静推，同时布美他尼注射液4mg稀释后滴注，余治
疗同前，但患者出入量负平衡仍欠佳。

期间尝试给予多巴胺注射液1ug/kg/min
持续泵入合并呋塞米注射液20mg静推，但患者心率增快明显且述有显著不适。

入院第18日复查电解质显示血钠：123mmol/l,血肌酐：173ummol/l故治疗上停
用螺内酯片，加用托伐普坦片15mg，qd口服，余治疗同前。

后几日记出入量显示:-900ml~-1200ml之间，后续治疗根据血钠浓度及出入量调整托伐普坦片及布
美他尼注射液用量，第22日，患者BNP显示正常，同时双下肢水肿消退明显，
将布美他尼注射液改为1mg,tid口服。

第25 日，患者症状好转，办理出院。

3分析与讨论
3.1 常规利尿剂治疗慢性心力衰竭2016ESC《急、慢性心力衰竭诊断和治疗
指南》指出对于症状性慢性心衰患者利尿剂可减轻充血的体征和症状。

袢利尿剂
和噻嗪类利尿剂均可降低慢性心衰患者死亡率和心衰恶化的风险，并可改善心功
能和运动耐量[2]。

（1）患者入院时，血尿酸727 umol/l，明显升高，噻嗪类利
尿剂影响尿酸排泄，故该患者首选袢利尿剂。

（2）入院第3日增加呋塞米的给
药剂量和频次，将呋塞米加至40mg,tid.，利尿效果仍不明显。

2016《心力衰竭
合理用药指南》（以下简称《指南》）推荐呋塞米每日最大剂量推荐120~160mg,
患者疑似出现利尿剂反应不佳，遂将利尿剂改为生物利用度更高，利尿效果更强
的布美他尼，但患者利尿剂反应仍然欠佳，且复查指标显示心衰未受控制、血钾
偏低，《指南》指出对于利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗患者可加用醛固酮受体拮
抗剂或改为静脉给药推荐静脉注射联合持续静脉滴注以避免利尿剂浓度下降而引
起水钠重吸收。

同时，应纠正低氧、低钠、低钾、低血容量等。

因此治疗上给予
布美他尼静推和滴注同时加用螺内酯保钾利尿，加用氯化钾缓释片补钾。

在出入
量显示几日负平衡后，再次显示利尿剂反应不佳。

加大静脉给药剂量仍无效。

有
文献指出小剂量多巴胺合并呋塞米对于心衰利尿剂抵抗患者有效[3]。

多巴胺小剂
量时扩张肾血管，使肾血流量和肾小球滤过增加，增加尿液排泄，同时其自身有
直接利尿作用。

（3）入院第16日，给予小剂量多巴胺即1ug/kg/min持续泵入，
但泵入期间患者心率持续加快，且诉明显不适，遂停用多巴胺。

（4）入院第18
日复查血肌酐升高，eGFR为28.95ml/min/1.73m2,而eGFR＜30时螺内酯禁用，遂
停用螺内酯片。

同时患者血钠提示明显偏低，而有文献指出低钠血症，可引起远
曲小管钠盐转运减弱或继发性高醛固酮血症，后者可出现明显的水钠潴留，因此，低钠血症患者常伴有利尿剂抵抗症状[4]。

3.2 避免利尿剂抵抗常规利尿剂会激活神经内分泌激素并进一步刺激血管
加压素的不适当释放，引起更多的游离水潴留和渗透压下降，所以对于失代偿性
心衰患者低钠血症的治疗比较困难。

托伐普坦是一种新型加压素V2受体拮抗剂，药理研究显示其具有利尿作用并且不伴有明显电解质丧失。

因此，托伐普坦合用
常规利尿剂是治疗低钠血症、缓解体液潴留的有效方法，并可减少常规利尿剂的
用量和不良反应。

《指南》也推荐对于心衰合并低钠血症患者出现利尿剂反应不
佳或抵抗时可加用托伐普坦。

相关临床试验也证明对于心衰患者常规利尿剂治疗
效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向的患者，托伐普坦可显著增加尿量、改
善充血相关症状,该患者在加用托伐普坦后尿量明显增加并纠正了低钠血症，心
功能改善明显。

4体会与总结
在心衰患者控制液体潴留的治疗过程中，常出现利尿剂抵抗，利尿剂抵抗发
生的原因众多，包含利尿剂的不合理使用、合并用药、饮食结构的改变等。

因此，临床药师面对心力衰竭患者利尿剂抵抗，关注利尿剂选择和剂量调整的同时也应
考虑调整饮食中钠和水的摄入量；避免应用非甾体类抗炎药；急性失代偿状态时，应用正性肌力药物增强心肌收缩等，尽量指导临床消除可能引起利尿剂抵抗的因素，减少甚至避免利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗的出现。

参考文献：
[1] 中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志电子版, 2016, 8(9):19-66.
[2] Ponikowski P, Voors A A, Anker S D, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J]. European Heart Journal, 2016, 18(27):ehw128.
[3] Sawyer V, Li Z. Efficacy Observation on Trace Pump into Dopamine and Furosemide Treating Refractory Diuretic Resistance in Heart Failure Patients[J]. Modern Diagnosis & Treatment, 2011,
79(11):518-528.
[4] 朱丁季, 刘长华, 许顶立. 心力衰竭患者利尿剂抵抗及其防治[J]. 中华心血管病杂志, 2015, 43(3):200-202.。