老年日常生活能力评估量表
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姓名：
性别：
郑州大学附属郑州中心医院 郑州市中心医院
年龄：
科别：
பைடு நூலகம்床号：
老年日常生活能力评估量表
住院号：
序号 评定内容
1 乘坐公共车辆 2 步行外出到家附近的地方 3 做饭（包括生火） 4 做家务 5 吃药 6 吃饭 7 穿、脱衣服 8 梳头、刷牙等 9 洗衣 10 室内行走 11 上下楼梯 12 上下床、坐起或站起 13 提水煮饭、洗澡 14 沐浴（水已放好） 15 剪指甲 16 购物 17 走着上厕所 18 打电话 19 处理自己的财务 20 独自在家
评估结果：
家属签字：
医生签字：
年
月
日
年
月
日
自己完全 可以做
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
评分
有困难但自己 尚能完成
需要帮助
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根本无法做
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
评价标准：75 岁以下：总分≥23 分，提示痴呆；75 岁以上，总分≥25 分，提示痴呆.
性别：
郑州大学附属郑州中心医院 郑州市中心医院
年龄：
科别：
பைடு நூலகம்床号：
老年日常生活能力评估量表
住院号：
序号 评定内容
1 乘坐公共车辆 2 步行外出到家附近的地方 3 做饭（包括生火） 4 做家务 5 吃药 6 吃饭 7 穿、脱衣服 8 梳头、刷牙等 9 洗衣 10 室内行走 11 上下楼梯 12 上下床、坐起或站起 13 提水煮饭、洗澡 14 沐浴（水已放好） 15 剪指甲 16 购物 17 走着上厕所 18 打电话 19 处理自己的财务 20 独自在家
评估结果：
家属签字：
医生签字：
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自己完全 可以做
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根本无法做
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评价标准：75 岁以下：总分≥23 分，提示痴呆；75 岁以上，总分≥25 分，提示痴呆.