药剂科药品报损审批表
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情况简述：
质量不合格的药品：
□假药
□劣药
□国家公布质量不合格的药品
□国家明令禁止销售的药品
□药品监督管理部门抽检不合格的药品
□药剂科抽检不合格的药品
□其他：
情况简述：
药品丢失：
情况简述：
责任人认定：
质量管理员意见：
质量管理员：年月日
药剂科主任意见：
药剂科主任：年月日
备注：
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
药剂科位
部门
报损类别
申请日期
年月日
通用名
商品名
剂型
规格
包装
生产商
批准文号
批号
有效期
报损数量
报损金额
元
报损原因：
非质量因素的不合格药品：
□过有效期
□包装破损
□包装污染
□药品外观改变
□改变包装、标签、说明书，旧包装、标签、说明书停用
□退回药品无法确定质量
□其他：
质量不合格的药品：
□假药
□劣药
□国家公布质量不合格的药品
□国家明令禁止销售的药品
□药品监督管理部门抽检不合格的药品
□药剂科抽检不合格的药品
□其他：
情况简述：
药品丢失：
情况简述：
责任人认定：
质量管理员意见：
质量管理员：年月日
药剂科主任意见：
药剂科主任：年月日
备注：
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药剂科位
部门
报损类别
申请日期
年月日
通用名
商品名
剂型
规格
包装
生产商
批准文号
批号
有效期
报损数量
报损金额
元
报损原因：
非质量因素的不合格药品：
□过有效期
□包装破损
□包装污染
□药品外观改变
□改变包装、标签、说明书，旧包装、标签、说明书停用
□退回药品无法确定质量
□其他：