门诊患者理院输液知情同意书

患者或家属签字：
与患者关系：
患者或家属联系电话：
签字时间：年月日
告知医生签字：
签字时间：年月日
告知护士签字：
签字时间：年月日门诊Fra bibliotek者理院输液知情同意书
姓名
性别
年龄
诊断
在您输液前，护士已经明确向您告知门诊点滴规定，凡门诊点滴患者，一律不允许自行离院，因离院期间可能会出现以下情况，但不限于以下几条：
1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等
2、过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重可出现过敏性休克
3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等
4、神经或精神症状：如头晕、头痛、听力下降等
5、心、肺、肝、肾灯重要脏器损害
6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡
7、血液制剂输注后传染性疾病等
8、用药不规律、计量不准确
9、原有疾病病情更加恶化加重
10、突发其他不可预告的重症疾病
11、其它不可预知的突发情况
如果您已经知晓离院输液的危害性，但还执意离院输液，请在下方签字，出现任何不良反应和后果，与本院无关，于本院医务人员无关。