重症病人识别和评估课件

7.257.32
1821.9
7.157.24
1517.9
＜7.15 ＜5315
变量
4
3
2
1
0
1
2
3
4
血钠 ≥180
160179
155159
150154
130149
120129
111119
≤110
血钾
≥7
6.06.9
5.55.9
3.55.4
3-3.4
2.52.9
肌酐
mg/L
（急性肾
≥3.5
2.03.4
26
体格检查的次级检查 根本原因是什么？
各系统逐个检查 ● 呼吸系统 ● 心血管系统 ● 腹部和泌尿生殖系 ● 中枢神经和肌肉骨骼系统 ● 内分泌和血液系统
27
次级检查：呼吸系统
• 呼末CO2浓度 • 呼吸力学监测 • 床旁胸片和CT • 代谢监测
28
次级检查：心血管系统
• 血流动力学监测 • 心电图监测 • 心脏彩超监测
急性失血，贫血
22
初始接触：尿量（U）
尿少、尿闭 • 脱水 • 休克 • 急性肾功能衰竭
23
初始接触：神志
• 烦躁、紧张不安 ---往往提示休克早期。 • 急危重症的晚期 ---都会出现昏迷。 • 低氧血症 --可以导致患者烦躁不安、精神错乱。 --可以导致患者意识抑制。
24
初始接触:瞳孔（A）
11
急危重症五种表现
严重疾病通常和低心排，呼吸累及和意识水平的抑制相联系
ABCD
A.（Asphyxia） 窒息及呼吸困难
B.（Bleeding） 大出血与休克
C1（ Cardiopalmus）
心悸
D.（Dying） 正在发生的死亡
C2（Coma） 昏迷
12
体格检查的初始接触 主要的生理问题是什么？
• 低血容量或低心排。
• 心肌过度收缩。
• 严重血容量不足，缩窄性心包 炎，心包填塞，哮喘及COPD。
• 左室肥大，充血性心力衰竭， 严重的二尖瓣返流或严重的主 动脉瓣返流的可能。
• 心脏瓣膜病或间隔缺损。
21
循环障碍的原因
• 原发性 --心脏源性：心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心
包填塞 • 继发性 --非心脏源性：药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，
• 肺部疾病
--气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺 挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨 骨折，连枷胸
20
初始接触：C（循环）
表现
• 血压下降 • 脉搏细弱 • 洪脉 • 奇脉 • 左室搏动的位置及性状的异常
改变 • 触及震颤
相应提示
• 心血管功能障碍、心脏代偿机 制丧失。
• 双侧瞳孔扩大 ---颅内压增高、濒死状态、颠茄类药物中毒。 • 双侧瞳孔缩小 ---有机磷农药、毒品、吗啡、氯丙嗪中毒，虹膜炎症。 • 单侧瞳孔扩大固定 ---同侧颅内病变 • 瞳孔散大并固定 ---提示心跳停止 • 一大一小 ---脑疝形成
25
初始接触:皮肤黏膜（S）
• 皮肤苍白、四肢湿冷 --提示休克。 • 皮肤和口唇甲床紫绀 --提示缺氧。 • 皮肤黏膜黄染 --可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致。 • 皮肤黏膜广泛出血 --提示发生了 DIC
滋抗体检测：阴性。 • 入院诊断：上感，感染性休克。
• 骨穿：浆细胞增多。 • CD4+、CD8+明显减少。 • 再次艾滋抗体检测：阳性 • 诊断:艾滋病
9
二、重症病人体格检查
急危重症的快速识别（八征）
• 1、体温（T） • 2、脉搏（P） • 3、呼吸（R） • 4、血压（BP） • 5、神志（C） • 6、瞳孔（A） • 7、尿量（U） • 8、皮肤黏膜（S）
30分钟内
acute patient
30分钟～1小时
emergency patient
适时诊治
non-emergency patient
42
急危重症的医学专业特点
• 突发性，不可预测性，病情难辨多变。 • 先稳定病情再弄清病因。 • 赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗。 • 必须综合分析和全身支持治疗。
29
次级检查:中枢神经系统
• 颅内压 • 脑电图 • 诱发电位 • CT
30
次级检查：肾功能
• 血尿生化 • 肌酐、BUN • 尿比重、尿渗透压、尿酸
碱度、尿蛋白定量 • 代谢废物清除率 • 每小时及24小时尿量
31
其他系统检查
• 水电解质平衡与代谢：电解质、24小时出入水量、热卡、 氮平衡、血糖、血浆蛋白、血乳酸
≤49
70-109
55-69 40-54 ≤39
25-34 12-24 10-11 6-9
≤5
PaO2 AaDO2
≥500
动脉PH ≥7.7 HCO3 ≥52
350499 7.607.69 41.051.9
200349
＞70 61-70
55-60 ＜55
7.57.59
3240.9
＜200 7.337.49 21.331.9
治疗者。
47
ICU监测涉及多器官功能
• 公认九大部分。 • 首要三大器官 ---心、肺、肾。 • 其他方面 ---胃肠道、肝、水电解质平
衡、血液、代谢、中枢神 经系统。
48
五、重症病人评分
严重程度评分方法分类
评分系统
院前急危重症病人病情评价方法
院前指数
急诊潜在危重病病情评价方法
改良早期预警评分
视，听，触 ● 气道 ● 呼吸和氧合 ● 循环 ● 意识水平
13
初始接触：A（气道）
• 完全气道阻塞 ---听不到呼吸音 • 不完全气道阻塞 ---喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音）。 ---喘息性呼吸音常误诊为心肺衰竭。
14
气道阻塞常见原因
• 创伤 • 血凝块 • 呕吐物 • 外界异物 • 中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道） • 感染，炎症，喉痉挛
2
一、重症病人病史询问
初始接触阶段的病史了解
主要的病史特点 ● 目击者、医疗人员、亲属 ● 主要临床症状：疼痛、呼
吸困难、神志改变，虚弱 ● 外伤或没有外伤 ● 手术或没有手术 ● 药物治疗和/或毒物接触
4
次级阶段的病史掌握
更多的详细的信息 ● 目前的主诉 ● 过去史、慢性病、手术史 ● 住院经过 ● 精神和身体的自主性 ● 药物和过敏原 ● 家族史 ● 伦理或法定条款，法规情
况 ● 系统回顾
5
发生危重疾病的风险增加
• 急诊入院---------------------信息受限 • 高龄---------------------------储备能力受限 • 严重的慢性疾病------------储备能力受限，治疗观念受限 • 严重的生理异常------------储备能力受限，治疗耐受差 • 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 • 严重的出血或需要大量输血。 • 恶化或没有改善 • 免疫功能缺陷 • 上述问题的结合
• 肝功能：胆红素、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、血氨 • 血液系统：血细胞数量、凝血功能监测 • 胃肠功能：胃液PH值、隐血检测、腹胀、腹痛、肠鸣音、
腹水
32
细菌学检查
• 血液 • 脑脊液 • 浆膜腔液体 • 排泄物 • 可能感染部位分泌物
33
检查要求
• 初期的体检主要关注基本体征，应该简短、直接 。
包扎
固定
搬运
45
第二阶段的治疗
修正诊断，评估反应，回顾 趋势
• 提供特定的脏器支持 • 选择最合适的医疗地点 • 取得专科的建议和帮助
46
重症病人立即进入ICU
• Ⅰ级监测--------病危，支持、治疗、监护需涉及2个脏器以 上者。
• Ⅱ级监测--------病重，支持、治疗、监护1个脏器以上者。 • Ⅲ级监测--------病重，保留无创监测，仍需留ICU观察、
35
三、重症病人的检查
初始接触的化验 主要的生理问题是什么？
血糖
血气分析（如果获取动脉血困 难可用静脉血）
37
血气检查
• 危重病人的各项检查中， 动脉血气分析往往是最为 有用的。
• 危重病人最为重要的指标 之一是代谢性酸中毒的出 现。
38
次级检查的化验 根本原因是什么？
血样检查
放射学检查
心电图检查
• 次级检查侧重实验室检查，用于修正先前的诊断 ，并评估初始治疗的反应。
• 进行性恶化或者新的体征出现应进行再一次检查 。
34
趋势回顾文档记录
重要的生理、生命体征 • 心率、心律 • 血压 • 呼吸频率和脉搏 • 意识水平
病例记录和做笔记 • 查阅医疗记录（可能的话） • 提出具体诊断或鉴别诊断 • 对目前病情进行文档记录
重症病人识别与评估
重症病人分阶段展开医疗工作
• 重症病人询问病史，体格检查，检化验，治疗，评估应分 两个阶段进行。
• 以不影响重症患者抢救为原则。 • 阶段1 ---初始接触－最初的数分钟内（初级检查） ---主要的生理问题是什么？ • 阶段2 ---接下来的检查（次级检查） ---根本原因是什么？
微生物检查
39
次级检查的血样检查
• 乳酸可以评价疾病的严重程度及预后。 • ScvO2、SvO2减低，提示机体无氧代谢的增加 。 • 胃内黏膜pH（pHi）和黏膜PCO2、黏膜-动脉PCO2差值均是
组织灌注状态的反映。
40
四、重症病人及时治疗
病情分类
刻不容缓 5～10分钟内
fatal patient critical patient
死率的预测也有一定价值。
52
变量
4
3
2
1
0
1
2
3
4
体温 ≥41
平均动 脉压
≥160
心率 ≥180
呼吸频 率
≥50
39.040.9 130159 140179
35-49
110129 110139
38.538.9
36.038.4
34.035.9
32.033.9
30.031.9
≤29.9
70-109
50-69
17
危重病人最重要的征象是呼吸急促！
18
血氧饱和度降低原因
• 低氧血症 • 血容量不足 • 低血压 • 体温过低
19
通气不足或氧合降低病因及发病机制
• 呼吸驱动抑制
--严重的脑干损伤
• 呼吸做功降低
--呼吸肌无力，神经或脊索受损，严重的心功能不全，感染， 虚弱，严重的代谢异常，胸廓异常，疼痛，焦虑
43
初级治疗
与体格检查、询问病史同时 进行
• 确保气道通畅和足够的给 氧
• 提供静脉通道±液体 • 评估即刻复苏的反应 • 寻求更有经验的建议和帮
助
44
现场急救基本技术
基础生
命支持 （BLS
）
现场急 救“七 大”基 本技术
基础创 伤急救
（
BTLS ）
徒手心 肺复苏 ABC
电击除 颤D
复苏药 物
止血
方法
度评分
特定器官功能障碍评分方法
DIC评分、危重患者镇静深度评分
儿童危重症评价系统
小儿危重疾病评分方法
50
APACHE急性生理与慢性健康评分
• 目前国际上应用最广泛且较权威的一种评分方法。 • APACHE评分=急性生理评分（A)+年龄评分(B)+慢性健康状
况评分(C)。 • 分值越高，提示病情越重。动态的分值变化，可以反映病
6
重症医师应比其他专科更注重病史
• 一份完整的病史非常重要 。
• 社会史应包括药物滥用及 吸毒情况。
• 即使患者的主诉没有特殊 性，比如不舒服、发热、 昏睡、厌食或者口渴，也 要积极鉴别诊断，更不能 轻易诊断。
• 治疗效果不佳时应重新询 问病史。
7
吸毒患者
8
艾滋病人
• 某男，42，自诉感冒后乏力两天。自服过感冒药。 • 入院体查：BP65/40mmHg，精神软弱，余无异常。 • 实验室资料：双肺无异常。白细胞3200，血小板7万。艾
15
容易忽视的气道阻塞
• 无呕吐史及吸入史 • 呼吸音清晰、无啰音 • 部分病人仅表现为呼吸急促 • 手口足病3期、尿毒症、急性左心衰、流出、重症颅脑损
伤、蛛网等 • 肺水肿、肺出血易肺泡积液，呼吸过快或精神软弱致积液
不易咳出，不出现咳血痰，气道阻塞。
16
初始接触：B（呼吸）
• 呼吸次数异常 • 呼吸幅度异常：呼吸深度的增加（Kussmaul 呼吸）。 • 呼吸节奏异常：间停呼吸（Cheyne-stokes 呼吸）。
情演变和治疗效果。 • 通常将20分作为严重程度的点，超过该值病情的严重度、
死亡率明显增加。卫计委以15分作为质控分组统计死亡率、 院感发生率等。
51
APACHEⅡ的临床应用
• 评价医疗措施的效果 • 评价医疗质量和医疗费用控制 • 评估治疗方案 • 选择手术时机 • 控制对照组间的创伤评分系统
院前创伤评分
ICU非特异性病情严重程度评价方法 急性生理与慢性健康评分（APACHE）
多器官功能障碍病情严重程度评价方 法
感染相关的器官衰竭评分系统（SOFA） 、Logistic器官功能障碍评分（LODS）、 多器官功能障碍综合征评价系统（MODS）
非创伤性外科疾病病情严重程度评价 终末期肝病模型评分、外科感染严重程
1.51.9
衰加倍）
0.61.4
＜0.6