临证运用清利通淋汤2例

注量等,出量包括体腔热灌注化疗的液体出量㊁尿量㊁引流管出量和其他排出量[４].２．３．３㊀术后体位管理㊀指导患者治疗后多变换体
位,以利于药液与腹腔充分接触.腹腔灌注药物后为使药物在整个腹腔内均匀分布,便于吸收而提高疗效,注药后协助患者变换体位,顺序为平卧位,左㊁右侧卧位,俯卧位,半坐位,每个体位保持１５m i n[５].更换体位时观察患者的反应能否耐受,不能耐受时每一种体位可适当缩短时间,增加次数.期间多巡视患者,如患者存在任何不适及时通知医生进行处理.２．３．４㊀术后并发症的预防及护理㊀腹腔热灌注化疗药物后患者可能出现腹胀㊁腹痛㊁腹泻㊁白细胞降低㊁恶心㊁呕吐㊁持续性肠麻痹等不良反应,严重者可出现肠瘘㊁化学性腹膜炎㊁肠粘连和粘连性肠梗阻等.所以,应密切观察患者的生命体征变化,必要时对症处理:(１)消化道不良反应的护理,治疗后注意观察患者是否存在食欲不振㊁恶心㊁嗳气㊁呕吐㊁有无出现腹痛及腹泻等;如患者病情允许,能够进食,则鼓励患者进食清淡高热量㊁高维生素饮食,少食多餐.(２)肾脏不良反应的护理,由于患者使用了顺铂,用药后给予充分水化和利尿,大量补液同时指导多饮水,保证２４h 尿量大于３０００m L,灌注后的第１个２４h内保证大于１００m L/h,以加速药液的排泄.护士应准确记录患者２４h出入量,保持液量的平衡,以防急性肾衰竭的发生.(３)造血功能的不良反应主要表现为白细胞和血小板减少,指导患者及家属密切观察患者皮肤表面有无青紫.同时,灌注期间每周查血常规１~２次,一旦发现白细胞低于４．０ˑ１０９L－１㊁血小板低于１００ˑ１０９L－１应暂停化疗,遵医嘱给予升白细胞或输血治疗.
综上所述,肿瘤的复发㊁转移带来医疗及护理的难题,而新技术的使用,为患者术后延长生命及改善生活质量提供了新的希望.护士应熟练掌握热灌注化疗相关护理观察要点,监测患者的出入液量,重视患者的主诉,同时,做好心理护理及相关指导.
参考文献
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(收稿日期:２０１８Ｇ０９Ｇ１１㊀修回日期:２０１９Ｇ０１Ｇ１６)
案例分析
临证运用清利通淋汤２例
李㊀竞１,王自立２,王㊀煜２,卢雨蓓１,田旭东１
(１．甘肃省中医院脾胃病科,兰州７３００５０;２．甘肃省中医院名医工作室,兰州７３００５０)㊀㊀[关键词]㊀外感病证;㊀湿热,清热;㊀利湿;㊀清利通淋汤;㊀病例报告
D O I:１０．３９６９/j．i s s n．１００９Ｇ５５１９．２０１９．０８．０５２中图法分类号:R２４９
文章编号:１００９Ｇ５５１９(２０１９)０８Ｇ１２７０Ｇ０３文献标识码:B
㊀㊀全国名中医王自立教授,博极医源,精勤不倦,医术高超,德冠天府,名满陇原.王自立教授用中医药治疗各种疑难重病方面验识俱丰,屡起沉疴,尤其是在治疗肾病方面造诣颇深,疗效卓著,自拟清利通淋汤治疗此类疾病屡建奇功.作者跟随王自立教授临床实践３年余,对该方的应用予以总结,结合治疗此类病验案的赏析,冀以弘扬王自立教授学术思想和诊疗经验,传承仁术.
１㊀临床资料
１．１㊀慢性肾炎㊀患者,男,４３岁.于２０１６年３月４日首诊.患者２年前在当地军区医院诊断为慢性肾炎,口服雷公藤多苷片,每次２片,每天３次,病情易反复.近日咽痛,伴咽部黏膜充血,平素手胀,乏力,双下肢轻度水肿,目干涩,手心热,夜间后背烘热感,盗汗,腰酸困,大便干,每天一行;小便黄,伴泡沫;纳调,夜寐不安.舌红,苔微腻;脉沉,细滑.２０１６年２月１６日查尿常规:蛋白＋＋,潜血＋＋＋,抗坏血酸ʃ,２４h尿蛋白定量３．８０g.西医诊断:慢性肾炎;中医诊断:尿血,证属肾虚湿热证;治以清热利湿㊁益气固肾.方用清利通淋汤加减,组方:生地３０g,旱莲草１５g,女贞子１５g,黄芪３０g,金银花１０g,连翘１０g,白茅根３０g,车前草１５g,淡竹叶５g.２０１６年３月１１日二诊.咽痛㊁盗汗减轻,手胀㊁腹胀㊁乏力㊁目干涩仍在,小便泡沫明显减少;大便干,量少;余同前.舌㊁脉同前.上方加仙鹤草１５g,五味子１５g,白术１５g,苍术１５g,旱莲草㊁女贞子㊁金银花㊁连翘均增至２０g.２０１６年３月２５日三诊.查尿常规:潜血＋＋＋,蛋白＋,２４h尿蛋白定量１．７５g,咽痛㊁盗汗除,手胀㊁腹
胀㊁乏力㊁目涩减轻.将生地㊁黄芪增至４０g,白术㊁仙鹤草增至３０g.２０１６年４月２８日五诊.２０１６年４月１４日查尿常规:潜血＋,蛋白－,２４h蛋白定量０．７８g,余症未现,大便干,每天一行,舌淡胖,苔微黄腻.上方生地增至５０g,五味子增至２０g,加白芍２０g,当归１５g,山药３０g,山萸肉３０g,嘱患者口服１４剂.后患者未复诊,电话随访,尿常规检查结果正常.
慢性肾炎临床表现以蛋白尿㊁水肿㊁血尿㊁高血压为主[１],属常见㊁多发病.中医学认为,根据临床症状属 肾风 水肿 血尿 腰痛 等范畴[２].各医家对本病病机基本达成共识,本病的病性为本虚标实,本虚以肾㊁脾㊁肺三脏为主,多见于脾肾虛损㊁脾不摄精㊁肾失封藏㊁精气下泄;标实以外感㊁水湿㊁湿热㊁瘀血为主[３].现代医学家如孙伟教授认为,慢性肾炎以肾虚为本,肾气亏乏,封藏失职,精微外泄,出现隐血㊁蛋白尿等[４].李顺民教授认为,慢性肾炎以正虚为纲,邪实为目[５].正虚为脏腑气血虚弱,尤以脾肾虚衰为主,邪实为瘀血㊁湿浊㊁湿热等邪毒窒滞.古籍«灵枢 经脉别论»云: 肾足少阴之脉,起于小指之下 其直者,从肾上贯肝隔,入肺中循喉咙夹舌本 是主肾所生病者,热舌干,咽肿上气,隐干及痛[６]. 王自立教授认为,本例患者慢性肾炎久治不愈,复感外邪,侵袭肺卫,客于咽喉,循足少阴肾经之脉而伤肾,肾气化功能失调,三焦決渎失职,致膀胱气化不利,水液不能代谢出现浮肿;久病肾阴亏虚,相火妄动,灼伤脉络,血溢脉外,而生血尿;外邪伤肺,母病及子,金不生水,肾失封藏,精关不固,使精微物质外泄,而发为蛋白尿.治则应清利湿热,益气固肾,方中金银花㊁连翘归肺经,清热解毒,以驱邪;生地清热凉血;车前草㊁淡竹叶清热利尿,白茅根凉血止血;黄芪利水退肿;二至丸(女负子㊁旱莲草)补肝肾,滋阴止血;五味子敛肺固肾;苍术㊁白术健脾燥湿明目;仙鹤草收敛止血补虚;当归㊁白芍补血养血,润肠通便;山药㊁山萸肉补虚固肾.
１．２㊀热淋㊀患者,女,３０岁.２０１６年９月２０日首诊.因尿频㊁尿痛２d就诊.患者诉就诊２d前解小便时少腹拘急,小便色赤,灼热感,次数增多,尿道疼痛不适,伴发热,体温最高至３８．９ħ,舌淡,苔微黄腻,脉数.患者正值哺乳期(产后２０d),不曾口服药物,为不影响哺乳,遂求中医中药治疗.查尿常规:白细胞＋＋,潜血＋,蛋白＋.西医诊断:急性泌尿系统感染;中医诊断:热淋(湿热下注);治以清上达下㊁利湿通淋.方以清利通淋汤,组成:金银花３０g,连翘３０g,黄芩１０g,生地１０g,淡竹叶６g,车前草１５g,白茅根１５g,甘草１０g.水煎分服,每天１剂,共服３剂.患者服３剂后复诊,诉发热服１剂后除,少腹拘急㊁小便灼热㊁尿道疼痛㊁小便频等症状明显减轻,查尿常规:白细胞＋,潜血微量,蛋白－,效不更方,嘱患者继服３剂,症除,尿常规检查未见异常.
热淋为常见㊁多发病,临床以小便短赤㊁烧灼疼痛或有口干口苦㊁舌苔黄腻㊁脉滑数为主症.现代医学常见于急性泌尿系统感染,多由细菌感染所致[７].«丹溪心法»中曾曰: 淋有五,皆属乎热. «景岳全书»
又云: 淋之初病,则无不由于热剧,无容辨矣. 由此可见,邪热为病机的重要方面,但仅有热邪则难成淋证.湿邪是另一个重要因素, 湿性趋下 下焦之病多湿 无湿不成淋 ,湿与热结,下注膀胱则发为本病.«诸病源候论 诸淋候»曰: 诸淋者,由肾虚膀胱热故也[８]. 古代医家隋代巢元方认为,淋证均为肾虚而膀胱热所致,本虚所在为肾,标实所在为膀胱之热邪.唐 孙思邈在千金类集方书中的«要方»及«翼方»中均从 热结 为淋证立论.宋 陈言则认为淋证有内因㊁外因及不内外因三类病因.现代医家焦安钦教授认为,热淋多因湿热客于下焦,肾与膀胱气化不利而致[９].而王自立教授认为,热淋不只在肾与膀胱,还需与心肺同治.心与小肠相表里,心经火热则下侵小肠,小肠泌别清浊功能失常,使膀胱气化不行,则热淋生;心肾为水火之脏,水火不济,心火灼伤肾水,致肾阴亏耗,虚火下移膀胱发为 淋 ;肺肾乃母子,肺失宣降,通调水道失司,水液输布异常,上源不清,浊邪下流,肾与膀胱气化不利而 淋 生.因此,热淋治疗应清上达下,上源得清,水道自利,小便自调,湿热随之而去[１０].方中金银花清香疏散,解肺经热邪,连翘入心肺经,疏散风热,二者合用,清上达下,提壶揭盖之功;黄芩清上焦肺火;淡竹叶质轻味淡,清心解热,通利小便;白茅根凉血止血,清热利尿;车前草清热利湿通淋;生地清热生津,以防清利太过而伤阴,凉血止血以防热邪灼伤血络;甘草调和诸药.诸药合用,清上源,行气化,利水道[１１].
２㊀讨㊀㊀论
㊀㊀临证运用清利通淋汤应注意以下几点:(１)湿热下注.所治二则疾病,病名不同,但主要病机皆为湿热下注,均以清利通淋汤加减化裁,清上焦之邪,利下焦之湿热,上下通利病自愈.此即异病同治.(２)舌苔黄腻为关键.王自立教授在诊疗疾病四诊合参时尤为重视舌诊, 有诸形于内,必形于外 ,舌苔黄腻或微黄腻均是湿热于内的表现,即用此方,则切中病机为首要.王自立教授总结多年经验,自拟清利通淋汤治疗外感湿热㊁客于下焦之证,以金银花㊁连翘㊁生地㊁车前草㊁白茅根㊁淡竹叶为主方,其中金银花㊁连翘为君药清热解毒以驱邪,生地为臣药清热滋阴,车前草㊁白茅根为佐药利尿通淋,淡竹叶为使,入心经以增强利尿清热之功.全方以清热利湿解毒来治疗湿热兼受外感邪毒的疾病,临证准确,屡试不爽.
参考文献
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(收稿日期:２０１８Ｇ０８Ｇ１４㊀修回日期:２０１８Ｇ１１Ｇ２６)
案例分析
星状神经节阻滞致呼吸抑制成功抢救１例
聂玉梅１,钟㊀庆２,翁㊀艳２
(１．简阳市川空医院,四川成都６４１４００;２．简阳市人民医院麻醉科,四川成都６４１４００)㊀㊀[关键词]㊀神经传导阻滞;㊀星状神经节;㊀呼吸功能不全;㊀急救;㊀病例报告
D O I:１０．３９６９/j．i s s n．１００９Ｇ５５１９．２０１９．０８．０５３中图法分类号:R６１４．４
文章编号:１００９Ｇ５５１９(２０１９)０８Ｇ１２７２Ｇ０２文献标识码:B
㊀㊀１８８３年L I V E R P O O L和A L E X A N D E R在结扎椎动脉治疗癌症时误伤了颈部交感神经,却得到了明显的疗效,１９２０年开始推广非手术经皮星状神经节阻滞疗法,很快成为一种用途广泛的疗法,作为疼痛治疗的一项基本技能,其范围涵盖同侧头㊁颈㊁上肢和上胸部,常用于颈椎病㊁偏头痛㊁肩周炎的治疗[１Ｇ２].本院２００８年１月开始开展星状神经节阻滞术,出现最多的并发症是喉返神经阻滞后出现声嘶和出血,并未出现其他并发症,相对安全.然而这种看似简单的临床诊疗技术,实则蕴藏着很多机制和风险.本院开展该项技术已有１０年的时间,行星状神经节阻滞术约１万人次,发生误入椎动脉局部麻醉(局麻)药中毒导致呼吸抑制１例,现报道如下.
１㊀临床资料
㊀㊀患者,女,４８岁,身高１６５c m,体重５８．５k g.因颈部疼痛伴左侧肩胛区㊁左上肢疼痛㊁麻木１月于２０１７年１１月２４日收入院.既往史:曾患 肺结核 ,已治愈.对 贝诺酯片㊁布洛芬胶囊 过敏.余无特殊.入院查体:体温３６．６ħ,脉搏８０次/分,呼吸频率２０次/分,血压１２４/８４m m H g(１m m H g＝０．１３３k P a).心㊁肺㊁腹未见明显异常.专科查体:脊柱㊁四肢无畸形,颈部前屈３０ʎ,后伸３０ʎ,左侧屈３０ʎ,右侧屈４５ʎ,左后旋３０ʎ,右后旋５０ʎ,叩顶试验阴性,椎间孔挤压试验阳性,引颈试验阳性,颈３~７棘间压痛,左臂丛牵拉试验阳性,霍夫曼征阴性,双上肢肌力５级,未见明显肌萎缩.发作时疼痛视觉模拟评分６分,缓解时０分.颈椎四位片检查:颈椎退行性变.C T检查:颈２~３㊁３~４㊁４~５㊁５~６㊁６~７椎间盘突出,颈椎退行性变.磁共振成像检查:颈椎生理曲度变直,椎体骨质增生,颈４~５椎间盘后突出,颈５~６椎间盘右后突出,颈６~７椎间盘左后突出,颈３~４椎间盘膨出,硬膜囊受压,部分椎间孔狭窄,颈髓形态及信号未见明显异常.心电图及胸片,血㊁尿㊁凝血常规,生化,风湿３项,传染病标志物等检查均未见明显异常.入院诊断为颈椎病.
患者入院第三天经局麻行C T引导下经皮穿刺颈４~５㊁５~６椎间盘臭氧髓核消融术联合胶原酶化学溶解术,术后给予改善微循环㊁营养神经等对症处理.患者颈部及左上肢疼痛缓解,疼痛视觉模拟评分降为２~４分.为进一步缓解颈部及左上肢疼痛程度,术后第６天开始行左侧星状神经节阻滞,每天１次,１０次为１个疗程.患者第１㊁２次行星状神经节阻滞未见异常,第３次左侧星状神经节阻滞操作顺利,但推注药物完毕后患者诉手麻,头晕不适,继而出现呼吸困难,立即建立静脉通道,并给予面罩吸氧,心电监护:脉搏５８次/分,血压１００/５３m m H g,脉搏血氧饱和度８４％,随即出现呼之不应,呼吸停止,脉搏血氧饱和度继续降至６０％~７０％,瞳孔对光射消失,双侧瞳孔等大等圆约５m m,四肢肌力０级.立即行呼吸囊人工辅助呼吸,而后转入重症监护病房行气管插管,呼吸机辅助呼吸,给予补液㊁导尿㊁保暖等,急查血常规,肝㊁肾功能,电解质,血气分析等均未见明显异常.患者呼吸停止约４０m i n后呼之能睁眼,瞳孔对光反射迟钝,双侧等大等圆约４m m,四肢肌力０级;而后２０m i n后患者神志完全清楚,不能耐受气管导管,拔出气管导管,继续面罩吸氧(６L/m i n).患者神志完全清楚３０m i n后四肢肌力恢复５级,感觉平面正常,继续监护３０m i n无特殊情况遂送回病房.病房内继。