2015年西盟县城镇居民基本医疗保险运行现状分析

区域治理the construction of the basic unit基层建设
2007年我国发布了《国务院关于开展
城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，
提出在全国范围内建立以大病统筹为主的
城镇居民基本医疗保险制度[1]。

云南省于
2007年10月正式启动城镇居民基本医疗
保险，并于2010年实现了全覆盖。

其中普
洱市西盟县作为云南省第二批试点城市于
2008年6月正式实施城镇居民基本医疗保
险制度。

本文通过对2015年普洱市西盟县
城镇居民基本医疗保险运作的现状、存在
的问题进行分析，为城镇居民基本医疗保险制度的进一步发展提供参考建议。

一、西盟县城镇居民基本医疗保险制度运行现状
1.1参保现状
2015年，西盟县城镇居民基本医疗保险参保人数达到5887人，参保率为74.67%，其中普通居民2030人，学生儿童2316人，重残人士12人，低收入人群39人，低保人群1490人。

参保率最高的是学生儿童（83.70%），最低的是低收入人群（40.63%），总参保率（74.67%）相比2015年普洱市城镇职工基本医疗保险总参保率（86.43%）较低。

在西盟县参加城镇居民基本医疗保险的5887人中，困难人群（低收入、重残、低保）数为1541人，占总参保人数26.18%，困难人口参保率（67.86%）相比普通居民参保率（71.33%）较低。

表1 西盟县2015年城镇居民参保情况表
注：数据来源于西盟县医保中心
1.2筹资现状
2015年，西盟县城镇居民基本医疗
保险筹资1165775元，其中居民个人缴
费912720元，占总筹资金额的78.29%，
政府补助253055元，占总筹资金额的
21.71%。

2015年西盟县城镇居民基本医疗
保险个人缴费标准为每人90 元/年，未成
年人个人缴费标准为每人30元/年。

大病
补充医疗保险缴费标准为每人 50 元/年，
未成年人缴费标准为每人 25 元/年。

注：数据来源于西盟县医保中心
1.3基金报销情况
按照政策规定，城镇居民基本医疗保
险起付线标准为在一个结算年度内，发生
符合报销范围的10万元以下的医疗费，
三级医院起付标准为500元，报销比例为
50%；二级医院住院起付标准为300元，
报销比例为55%；一级医院不设起付标准，
报销比例为60%。

在门诊报销方面设置了
单次封顶线，在三级以下医疗机构就医的
门诊报销费用，封顶 20元/次，每年封顶
200 元，门诊大病起付标准为600元，特
殊病如红斑狼疮、恶性肿瘤等疾病住院的
最高限额达到9万。

1.3.1门诊报销情况
2015年西盟城镇居民在本地门诊就医
人均费用为223.79元，人均报销金额为
67.46元，报销比例为30.14%，异地门诊
就医人均费用286.62元，人均报销金额为
65.27，报销比例为22.77%；
1.3.2住院报销情况
2015年西盟城镇居民本地住院人均费
用5506.06元，人均报销金额为2783.13
元，报销比例为50.55%，异地就医住院
人均费用12448.85元，人均报销金额为
5397.82，报销比例为43.36%。

注：数据来源于西盟县医保中心
二、存在的问题
2.1居民的参保积极性较低
西盟县城镇居民基本医疗保险的参保
率较低（74.67%），其中特别是低收入
人群和重残人士参保率最低，均没有达到
60%，反映出普洱市西盟县的经济发展较
为落后，人均收入不高，人民生活水平较低，
特别是大部分生活困难人口认为城镇居民
基本医疗保险的参保费用较高，难以承受。

2.2城镇居民基本医疗保险制度不完善
目前“看病贵，看病难”的困境仍然
是困扰西盟县人民看病就医的关键问题，
而西盟县城镇居民基本医疗保险的保障目
标定位于保大病，保障水平较低，享受待
遇的条件较多且相对苛刻，以“保大病”
为主的模式，对改善基本卫生服务可及性
作用非常有限，大大影响了人民的参与的
积极性。

2.3异地就医费用增加、报销困难
由于经济的发展，导致人口流动频
繁，由于我国地区间经济发展水平的差
异，各地医疗保险政策和报销比例不统
一，各地医保目录也存在一定差异，造
成西盟县医保参保人在异地就医时的医
院不按病患参保地的医保标准和项目提
2015年西盟县城镇居民基本医疗保险运行现状分析
李芫苑 陈妍霖 胡蕾 武浩奕
昆明医科大学 海源学院，云南 昆明 650000
摘要:目的：通过目前普洱市西盟县实行的城镇居民基本医疗保险制度的运行现状进行分析研究，对西盟县城镇居民基本医疗保险制度的改革提供参考和建议。

方法：对2015年西盟县城镇居民基本医疗保险运行现状进行分析研究。

结果：目前西盟县城镇居民基本医疗保险制度任不完善，存在一些问题有待解决和改善。

结论：提高保障力度，提高统筹层次是发展城镇居民基本医疗保险的必要手段，加大宣传力度对居民参与城镇居民基本医疗保险有重要作用。

关键词:城镇居民基本医疗保险；现状；分析
人员类别人数参保人数参保比例普通居民2846203071.33%学生儿童2767231683.70%重残人士211257.14%低收入群963940.63%低保人群2154149069.17%总计7884588774.67%资金来源普通居民低保重残低收入金额总计县级补助164905859575161677253055居民个人46020044640014404680912720表2西盟县2015年城镇居民基本医疗保险筹资情况表（单位：元）
项目人次人均费用（元）人均报销金额（元）报销比例门诊849223.7967.4630.14%住院8305506.022783.1350.55%表3 2015年西盟县城镇居民基本医疗保险基金本地就医报销情况
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基层建设区域治理
the construction of the basic unit
供服务的情况时有出现，而超出的医疗费用只能由患者自己承担。

其次异地就医过程中还存在垫付费用高、报销周期长的情况，由于医疗机构和医保经办机构不具有结算医疗费用的权力，所以西盟县医保参保人在异地就医的时候必须首先全额垫付医疗费用，然后由个人回西盟县医保经办机构报销，从而导致了异地就医过程中存在着高额垫付医疗费用、报销周期长、手续繁琐等问题。

除此之外，由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的病患和异地医院的协调机制和制约机制，导致异地就医的监管难度较大。

监管不力，异地就医人员的合法权益很难得到相应的保障。

2.4筹资模式单一
目前西盟县城镇居民基本医疗保险的筹资模式较为单一，基金运行的抗风险能力较差，西盟县城镇居民基本医疗保险的筹资主要靠个人和政府，由于经济发展水平较低，人民生活不富裕，特别是对低保和困难人群而言参保费用较高，此外对于贫困县而言，每年对于城镇居民基本医疗保险的补贴给政府财政带来了较大的压力。

三、建议及措施
3.1加大对城镇居民基本医疗保险制度宣传
政府和医保部门要加大对城镇居民基本医疗保险制度的宣传力度，提高居民对保险的认识，尤其要针对困难人口进行重点宣传，由于群众对医疗保险缺乏了解，加上贫困地区人民收入较低，导致参保对象较为注重眼前利益，当短期收益较少时，就会导致不参保现象的发生，使得医疗保险的功能大大降低[2]。

只有通过宣传教育让城镇居民认识和了解相关的医保知识和医保政策，才能使参保对象消除疑虑，逐渐转变传统观念，才能提高居民的参保积极性，保证我国社会医疗保险筹资的持续性和长期性，从而真正起到保障健康、分散风险的目的。

3.2提高城镇居民基本医疗保险的保障水平，切实解决居民“看病贵”问题
西盟县城镇居民基本医疗保险制度的
保障程度处于低水平阶段，因病返贫、因
病致贫仍是造成居民医疗负担重的主要原
因，加上糖尿病、高血压等常见病、多发
病的普遍发生，报销比例是居民最为关心
的内容之一。

因此，相关部门应该根据我
国的经济发展情况和居民的实际情况，合
理确定我国城镇居民基本医疗制度的政策
目标，以居民有病看得起为重点，扩大制
度的保障范围，适度提高保障水平，完善
医疗费用支付机制，切实解决居民“看病贵”
问题。

3.3提高统筹层次，简化报销手续
为切实解决居民异地就医过程中存在
的问题，首先应该适当提高统筹层次，争
取在全国范围内统一实行省级统筹，减少
省内就医带来的异地就医费用，只有实现
管理和政策的统一，才能从根本上实现城
镇居民基本医疗保险待遇的公平性。

其次
还要简化异地就医的报销流程和报销手续，
加强区域间的异地协调，完善网络管理系
统，建立统一的计算机管理系统，方便各
级工作人员的数据管理和信息核对[3]。

加
强对异地就医报销的宣传，减少因为手续
不完善等原因导致的报销困难等问题的发
生频率。

加强异地就医的审核，加强和完
善对异地就医的监管，建立各地区经办机
构之间的协查和违规管理反馈制度，实现
对异地就医环节的有效监督和管理[4]。

优
化医疗卫生资源的配置，提高基层卫生服
务机构的医疗条件，加强对基层医务人员
的培训。

3.4探索多元化的筹资渠道和筹资模式
在提高统筹层次的同时，各级医保相
关部门应该建立和探索多元化的筹资渠道
和筹资模式，打破医保筹资主要靠个人缴
纳和政府补助的单一方式，在保证基金安
全的前提下引入社会资金充实医保基金，
减轻政府的财政负担，同时还要保证医保
基金的保值增值和稳健运营。

四、结语
目前我国城镇居民基本医疗保险制度
的实施保证了城镇居民最基本的医疗需求，
是我国实现人人享有卫生保健的重要措施
之一，此项制度自实施以来取得了较好的
效果，但也存在一些问题和矛盾，今后的
工作中要针对存在的主要问题提出相应的
解决措施，根据我国经济发展水平和现状，
适度提高统筹的层次，扩大城镇居民基本
医疗保险的保障范围，提高居民门诊、住
院和大病的报销比例，从多方面入手努力
满足广大人民群众的基本医疗服务需要，
帮助人民群众从源头上解决“看病难”、“看
病贵”的问题。

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项目人次人均费用（元）人均报销金额（元）报销比例
门诊344286.6265.2722.77%
异地40612448.855397.8243.36%
表4 2015年西盟县城镇居民基本医疗保险基金异地就医报销情况
注：数据来源于西盟县医保中心
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