激光治疗后发障

爆破作用
等离子体
白内障切除
超短脉冲 近红外激光
生物组织
★这一过程不依赖靶组织的色素存在，因而可
对透明的或半透明的晶状体囊膜和膜性白内障 进行切除，它们已成为治疗人工晶状体前后囊 膜混浊和膜性白内障的有力工具。
人工晶状体后囊膜切开
临床观察人工晶状体植入术后发生囊膜混浊统计结果表 明
6个～24个月：20％～40％ 5年之后：可达50％
先天性白内障 100%
原因
白内障囊外摘除术后，后囊膜发生混浊的主要 是由于残留在赤道部囊膜下的晶状体上皮细胞 发生增殖和纤维化，并向中央移行生长，最终 形成致密的胶原束，阻挡光线的通过。
纤维增生的不均匀性还可以使菲薄透明的后囊 膜产生广泛的皱褶，这也可造成术眼视力减退 并伴有眩光感。
人工晶状体植入术后数月至数年晶状
模压成型
PMMA 人工晶状体
•它们的激光损伤阈值功率密度从 79.22mW/cm2～142.49 mW/cm2。
如果没有特殊的原因，（如视网膜脱离等）后 囊膜的切除孔径尽可能作大一些，要达到或超 过散瞳前的瞳孔直径
切开区的边缘接近人工晶状体的边孔（直径 6mm的后房型人工晶状体，一对边孔间距为 5mm）。
对计划装人工晶状体者，做开罐式晶状体前 囊切开，即从下方6时位起，距瞳孔缘2mm 顺时针或逆时针方向，象邮票打孔一样切开 晶状体前囊膜（切开区直径保证在6mm以 上）。
单脉冲激光能量从2mJ试起，激 光焦点对准晶状体表面，能量以 击破前囊为度。能量过大会造成 晶状体皮质外溢。
对于促进白内障全面混浊的病例， 需将激光焦点对准晶状体皮质中， 用每脉冲10mJ的能量广泛地击射 晶体，以晶状体中产生小气泡为 度。然后再用如前所述的开罐式 前囊切开。
开罐式切开可从任何一个时位开始，但要 留下6时位不要切开，如果6时位后囊膜 连接处也被切断，它便成为一片游离的膜 在玻璃体内浮游，患者会不时地感到眼前 有黑影飘动。
切开的孔径尽可能大一些。这种膜韧性大， 需要较高的能量才能切开，这必然增加了 损伤晶状体的机会。
★在行人工晶状体后囊膜激光切开术中最重要 的事情之一，就是避免激光击伤人工晶状体。
如果是白内障激光催熟的病例，术后晶状体 皮质Nd:YAG激光晶状体前囊切开术后常见的并 发症是眼压升高和瞳孔缩小。它们与激光能 量过强造成的晶状体皮质碎屑溢入前房和前 列腺素类物质释放有关。术前及术后服用消 炎痛类药物有对抗前列腺素类物质的作用。
用Q开关Nd:YAG激光截囊虽然不 会造成眼内出血和感染。但是， 如果病例选择不当，也会引起一 些严重的并发症。
因此，遇到以下情况不可做激光 晶状体前囊切开：
遇到以下情况不可做激光晶状体前囊切开：
1.过熟期白内障 2.有青光眼病史者 3.有虹膜炎病史者 4.瞳孔不能充分散大者
此外，一旦实施了晶状体前囊激 光切开，就必须在48h内进行白 内障摘除术，这一点在激光治疗 前应充分考虑到。
行激光晶状体前囊切开术前应 注意以下几点
1.快速散瞳剂：将瞳孔散大8mm以上。 2.口服消炎痛类药物：有助于对抗前列腺素释放引
起的高眼压。 3.术前1h口服乙酰唑胺500mg。 4.术前滴0.5%噻吗心安1次。保持激光术前低眼压
也有助于减轻术后高眼压。
做Q开关Nd:YAG激光晶状体前囊 切开术不必使用接触镜，因而也 不需角膜表面麻醉。
体后囊膜出现混浊或显著皱褶。此时可考 虑实施激光后囊膜切开。但是，遇到下列 情况要慎重行事 ★ ：
患眼有明显的虹膜炎症。 角膜有瘢痕或明显水肿者。 患眼不能保持固视或不合作者 合并有囊样黄斑水肿者。
★术前注意要点
早
注意要点
视力
注意要点
眼压
注意要点
散瞳
操 作
是否用接触镜？
专用接触镜的前面为凸球面，并镀有对 1064nm光波的增透镜。它的主要作 用是使激光束在焦点处的会聚角增大， 焦深变浅，焦点进一步缩小，从而减少 对人工晶状体的损伤。
实施Nd:YAG激光人工晶状体后囊膜切 除术时，是否用接触镜要根据激光机的 性能和囊膜的情况决定。
有些仪器的激光焦点会聚角为24°， 有些仪器为16°。使用前者可以不加 接触镜。
行激光治疗时，裂隙灯显微镜观察系统的放大 倍率为10～15倍即可。
在正式做后囊膜切开之前，最好先在纸靶上 （或塑料薄膜）检查裂隙灯观察系统、氮氖激 光瞄准光束和YAG激光光束三者是否完全同焦。
因没有人工晶状体的阻挡和切除的皮质碎 屑较多，膜性白内障激光切除术后高眼压
发生率和眼压升高程度均较人工晶状体后
囊膜切除术高。因而，术后要常规地给予 降眼压药物和消炎痛类药物服用一周以上。
眼压升高显著并有眼胀头痛症状者应给予 20%甘露醇静脉注射。术后定期测量眼 压，以指导降眼压药物的使用。
有些后发性白内障病例，行激光切除时还可 发生切口出血，这是由于膜性障后有新生血 管生长，尽管出血量不大，却影响激光治疗 的进行和治疗效果，这种膜性障切开后很容 易在短期内再度闭合。
激光治疗后发障
★Questions?
后发障？ 激光？ 原理？
ABSORPTION (ENERGY TRANSFER)
LINEAR PROCESSES Light In = Heat Out
NON LINEAR PROCESSES
Photocoagulation
Disruption
★激光治疗后发性白内障原理
一次治疗不能实现这个目标，可 分次完成。
术 后 处 理
★术后处理
散瞳剂 肾上腺皮质激素 降眼压
皮质激素滴眼液应常规使用，每 日滴眼1次～6次，连用7d～10d， 这有利于减轻激光治疗后术眼的 反应。
人工晶状体后囊膜混浊激光切除术后发生眼压增高的不 多见，即使眼压升高，其幅度也不大。这可能是因为切 掉的囊膜碎屑较少，而且被人工晶状体阻挡着，很少进 入前房。
但是为了安全起见，如果患者没有心动过缓、哮喘和心 衰等禁忌症，可在术后滴0.5%噻吗心安滴眼液1次， 或者口服乙酰唑胺500mg，这样可阻止一些病人眼压 升高。
然而，这对那些术前已确诊为青 光眼的患者，只起到延缓眼压升
高的发生，药物作用消失后可能 再次发生眼压上升。所以，术后1 周内应连续观察患者的眼压
从临床观察来看，少数的点状损伤对患 者视力无明显影响，视轴中心裂缝样损 害和密集的点状损害对中心视力有明显 影响。
造成人工晶状体激光损害的原因， 除了医生操作不熟练和患者不配 合外，与人工晶状体的材料也有 密切关系。
激光损伤能力由弱到强
硅凝胶人 工晶状体
玻璃人 工晶状体
切削PMMA 人工晶状体
眼压升高多开始于术后1h，发生率约 50%，升高幅度一般为1 kPa～4 kPa。
瞳孔缩小可在激光束中或术后立即发生， 直径可小到3mm～4mm。
膜性白内障的摘除
膜性白内障又称后发性白内障，多为白内 障囊外摘除术、线状摘除和针吸术后留下 的混浊的晶状体皮质和囊膜，也可是晶状 体外伤破裂后，皮质和囊膜没有吸收干净 的结果。
因此，术中必须仔细瞄准。从理论上讲，光 学击穿在两个介质的分界面处阈值最低，而 在均匀一致的物质中阈值较高。所以，激光 的焦点应落在混浊的后囊膜上。
但有些病例的后囊膜紧贴人工晶 状体表面，为了避免伤及人工晶 状体，有人建议将激光瞄准点略 向囊膜后移动，使光学击穿发生 在玻璃体内，利用光爆破的冲击 波来击破后囊膜。
行激光切除时，尽可能使用较小的 脉冲能量。治疗过程中应根据囊膜 薄厚随时调整能量。
囊膜切开的方法
囊膜切开的方法根据病变情况而定。
对于那种以晶状体上皮细胞增生为主，没有 明显的纤维化或纤维化程度较轻的后囊膜。 可先采用十字形切开法，然后再将其各部分 击碎，造成一个圆形透明光区。
纤维化程度严重、灰白色半透明 或不透明后囊膜，宜采用开罐式 切开法。
这种做法势必要提高激光的脉冲 能量，并且在眼内产生较大的冲 击作用。它是否会对眼内其他组 织产生潜在的损害值得考虑。
用Q开关Nd:YAG激光切除混浊的后囊 膜时常可造成人工晶状体后表面的损伤， 裂隙灯显微镜下观察为小白点，也可造 成人工晶状体裂缝，这些损害不随时间 延长而扩大，但表面的粗糙不平可以构 成炎性反应中心或炎性产物积聚的主要 场所，使人工晶状体的透明度下降。
另外，白内障囊内摘除术后玻璃体前界膜机 化混浊也可造成影响视力的膜性白内障。后 发性白内障一般都较人工晶状体后囊膜混浊 厚且致密，有些病例还伴有虹膜后粘连或瞳 孔不能散大。因此，激光切除比较困难。
后发性白内障患者视力一般都很差，一 些人常伴有眼底病变。激光术前应做光 感、光定位和光色觉检查。有条件还应 做ERG和眼B超检查，了解眼底病变情 况。术前也要测量眼压，高眼压者不宜 做激光切除。
后发性白内障的切开参考上述方法，可以 做开罐式切开或做十字形切开。
由于没有人工晶状体的存在，击射时没 有太大的顾忌。切除时可选较薄弱处， 用切凿法逐步扩大切口，对有张力的膜 应拦腰切开，即击射点的排列方向与张 力的方向垂直，在张力的作用下，数周 后切口自然会裂大一些。
所用激光单脉冲能量一般为10mJ。实施 激光治疗的原则仍然是以最低的能量和最 少的脉冲能切开组织为度。激光术后并发 症及其处理类似人工晶状体后囊膜切开。
晶状体前囊切开
对于现代白内障囊外摘除联合人 工晶状体植入术来说，晶状体前 囊截除对手术成败的关系甚大， 完成这一步骤可以在术中使用截 囊钩或撕囊镊，也可在术前用Q开 关Nd:YAG激光。
对那些晶状体后囊下严重混浊， 而晶状体皮质大部分仍然透明的 未成熟白内障也可用激光切开晶 状体前囊，让房水进入晶状体皮 质，促进晶状体全面混浊，以利 于手术摘除干净。